祝義軍，冉國，鮑楊，宛泉龍，史東平 （上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院麻醉科，上海201899）

老年人全身麻醉誘導(dǎo)通常用阿片類藥物芬太尼來抑制氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)，當(dāng)芬太尼用量偏小時不足以抑制應(yīng)激反應(yīng)，血壓會劇烈升高，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心、腦血管意外；芬太尼劑量過大則易發(fā)生嚴(yán)重低血壓和心動過緩，往往導(dǎo)致老年患者蘇醒延遲，甚至死亡率增加［1］，如何使老年患者安全、平穩(wěn)地渡過麻醉誘導(dǎo)期十分重要。舒芬太尼、瑞芬太尼為新型阿片類藥物，在臨床應(yīng)用愈來愈多［2－3］，關(guān)于芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼在老年患者麻醉誘導(dǎo)中引起心動過緩的比較還未有明確的報(bào)道。本研究旨在分別用等效劑量的上述藥物靜脈注射，用于老年患者全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管，觀察3組老年患者心動過緩的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，為老年患者全身麻醉誘導(dǎo)選擇合適的藥物和方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本文通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。選擇2010年6月－2012年5月擬行腹部手術(shù)的老年患者90例，其中男49例，女41例；ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡65～79歲，體質(zhì)量55～76 kg。排除有嚴(yán)重高血壓、冠心病、心律失常、糖尿病、過度肥胖、術(shù)前心電圖提示有心動過緩以及術(shù)前預(yù)計(jì)插管困難等患者。使用數(shù)字隨機(jī)表將90例患者隨機(jī)分為舒芬太尼組（S組）、瑞芬太尼組（R 組）和芬太尼組（F組），每組30 例。3組患者在性別、年齡、身高、體質(zhì)量方面無明顯差異，具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 患者一般資料±s，n＝30）Tab 1 General data of patients±s，n＝30）

表1 患者一般資料±s，n＝30）Tab 1 General data of patients±s，n＝30）

組別 性別（男／女） 年齡／歲 身高／cm 體質(zhì)量／kg F組 17／13 63.6±9.5 166.5±5.4 64.8±6.3 R 組 15／15 64.3±9.7 168.3±5.2 65.3±6.1 S組 17／13 63.5±9.8 167.2±5.6 64.7±6.4

1.2 麻醉方法 所有病例術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲4 h，無術(shù)前用藥。入手術(shù)室后行無創(chuàng)心電圖、脈搏氧飽和度、血壓監(jiān)測，開放前臂靜脈通路，以乳酸林格液20 mL·kg－1·h－1輸注，3 組均給予咪達(dá)唑侖0.02 mg·kg－1，密切觀察循環(huán)、呼吸、神志變化，5 min后的測量值作為麻醉誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值。采用盲法給藥：麻醉誘導(dǎo)所用3種阿片類藥物由另一位不參加手術(shù)的醫(yī)生在麻醉前根據(jù)隨機(jī)號決定抽取配制所選藥物，按照文獻(xiàn)所述舒芬太尼、瑞芬太尼和芬太尼的降低異氟醚MAC值的效能比約為10∶1∶1［4］來稀釋藥物，并依據(jù)老年患者使用小劑量藥物的原則，以及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)［5］，本文采用小劑量鎮(zhèn)痛藥物：S組用舒芬太尼0.2μg·kg－1，R 組用瑞芬太尼2μg·kg－1，F(xiàn)組用芬太尼2μg·kg－1，配制好的3種藥物外觀相同，均加生理鹽水至10 mL，由實(shí)施麻醉的醫(yī)生緩慢順序靜注誘導(dǎo)，行麻醉操作的醫(yī)生和記錄人員均不知道患者的隨機(jī)分組和實(shí)驗(yàn)用藥情況。然后靜注異丙酚2 mg·kg－1，每組注射時間超過60 s，入睡后靜注羅庫溴銨0.6 mg·kg－1，肌松后行氣管插管，然后連接麻醉呼吸機(jī)回路進(jìn)行間歇正壓通氣，吸入七氟烷維持麻醉，潮氣量8 mL·kg－1，呼吸頻率12次／min，維持PTECO2在35～40 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 3 組患者入手術(shù)室后常規(guī)采用Spacelabs UltraView SL型多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）、心電圖，監(jiān)測并記錄以下時點(diǎn)的數(shù)據(jù)：基礎(chǔ)值（T0），誘導(dǎo)后（T1）（藥物注射完畢2 min，氣管插管前），插管后1 min（T2），插管后3 min（T3）。并記錄不良反應(yīng)：心動過緩、低血壓等。SBP 比基礎(chǔ)值降低30%或低于90 mmHg 定為低血壓，酌情靜注麻黃堿5 mg。HR 低于60次／min定為心動過緩，50～60次／min為輕度心動過緩，45～50次／min伴或不伴低血壓，為中度心動過緩，HR 不超過45 次／min 為重度心動過緩［6］，是臨床危急值，需立刻糾正。麻醉誘導(dǎo)后發(fā)生心動過緩的處理：50～60 次／min，觀察，暫時不處理，45～50次／min，酌情靜注阿托品0.2～0.4 mg，HR 不超過45次／min，立刻靜注阿托品0.5 mg＋麻黃堿5 mg。記錄各組發(fā)生心動過緩的例數(shù)，以及心動過緩的嚴(yán)重程度。

2 結(jié)果

2.1 3組血流動力學(xué)的比較 誘導(dǎo)后氣管插管前，與S組、F組比較，R 組的SBP、DBP、HR 明顯下降（P＜0.05）；氣管插管后1，3 min（T2、T3），與F 組、S組比較，F(xiàn) 組患者的SBP、DBP、HR 明顯升高（P＜0.05）；S組患者的SBP、DBP、HR 在誘導(dǎo)過程無明顯波動，見表2。

表2 3組血流動力學(xué)變化比較±s，n＝30）Tab2 Comparison of hemodynamic changes in three groups±s，n＝30）

表2 3組血流動力學(xué)變化比較±s，n＝30）Tab2 Comparison of hemodynamic changes in three groups±s，n＝30）

注：與R 組、S組比較，aP＜0.05，與F組、S組比較，b P＜0.05

組別 時間 SBP／mmHg DBP／mmHg HR／（次／min）F組 T0 124.3±11.4 77.5±10.6 83.6±11.3 T1 103.2±10.6 72.6±8.2 76.5±11.8 T2 125.5±9.8a 81.6±10.7a 88.3±13.2a T3 121.3±8.7a 80.6±11.7a 87.2±11.6a R 組 T0 125.2±10.8 76.4±10.3 82.6±9.8 T1 99.5±12.6b 67.5±13.5b 60.8±12.5b T2 101.3±10.4 70.5±10.7 62.6±10.3 T3 105.7±11.3 70.6±10.5 70.4±9.6 S組 T0 125.5±9.7 77.6±8.7 81.2±9.6 T1 114.8±9.6 74.6±8.5 81.7±9.5 T2 121.5±10.4 75.7±8.2 81.8±9.2 T3 124.8±9.7 75.6±8.3 83.6±9.5

2.2 心動過緩的發(fā)生情況 R 組誘導(dǎo)后中重度心動過緩 的 發(fā)生 率 為40%（12／30 例），其 中 有3 例HR 降至45次／min以下，屬臨床危急值，需用阿托品和麻黃堿糾正。R 組患者中重度心動過緩的發(fā)生率與例數(shù)均明顯高于F組、S組的（P＜0.05），見表3。

表3 心動過緩嚴(yán)重程度和發(fā)生率（n＝30）Tab 3 Incidence and severity of bradycardia（n＝30）

3 討論

全身麻醉誘導(dǎo)是使患者從清醒狀態(tài)轉(zhuǎn)為可以進(jìn)行手術(shù)操作的麻醉狀態(tài)的過程，臨床工作中為了抑制氣管插管導(dǎo)致患者血壓升高、心動過速的應(yīng)激反應(yīng)，常常輔用強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥芬太尼。然而當(dāng)注射較大劑量的芬太尼時幾乎都有不同程度的心血管抑制作用，表現(xiàn)為血壓下降、心動過緩，對于老年患者此時易出現(xiàn)心腦供血不足，嚴(yán)重的心動過緩還可能導(dǎo)致心搏停止。臨床中選擇既能有效抑制氣管插管造成的應(yīng)激反應(yīng)，又無明顯心血管抑制的麻醉藥物和方法，對于老年患者安全、平穩(wěn)渡過全麻誘導(dǎo)是非常重要的。舒芬太尼、瑞芬太尼為新型麻醉性鎮(zhèn)痛藥，逐漸應(yīng)用于臨床，我們分別靜脈給予等效劑量的芬太尼（F 組）、舒芬太尼（S 組）或瑞芬太尼（R組）后，觀察各組心動過緩的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。

芬太尼是臨床常用藥物，我們發(fā)現(xiàn)在氣管插管后1，3 min，F(xiàn)組的SBP、HR 比S組、R 組的顯著上升（P＜0.05），說明2μg·kg－1芬太尼作用有限，不足以抑制氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)，易導(dǎo)致老年人血壓升高、心率增快，增加圍手術(shù)期心腦血管意外等并發(fā)癥的發(fā)生率。

瑞芬太尼為新型超短效阿片類藥物，具有作用時間短、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、可控性好的特點(diǎn)，本文結(jié)果顯示：與S組、F組比較，R 組的SBP、HR 下降明顯（P＜0.05），中重度心動過緩的發(fā)生率為40%（12／30），遠(yuǎn)高于F組（7%，2／30）、S組（10%，3／30）的發(fā)生率（P＜0.05），且有3例發(fā)生低于45次／min的臨床危急值的嚴(yán)重心動過緩，需立即用阿托品、麻黃堿糾正。有研究表明瑞芬太尼靜脈注射導(dǎo)致心動過緩的機(jī)制是：（1）通過興奮部分外周迷走神經(jīng)和心血管中的μ受體而導(dǎo)致心動過緩，呈劑量依賴性［7］；（2）抑制竇房結(jié)及心臟傳導(dǎo)通路，對心臟有負(fù)性變時作用［8］；（3）抑制應(yīng)激時兒茶酚胺類物質(zhì)腎上腺素的釋放導(dǎo)致心動過緩［9］。文獻(xiàn)報(bào)道瑞芬太尼靜脈誘導(dǎo)心動過緩的發(fā)生率超過20%［10］，但在我們的研究中R組中重度心動過緩的發(fā)生率高達(dá)40%，分析其原因可能是老年患者，其心臟起搏和傳導(dǎo)系統(tǒng)已發(fā)生組織學(xué)退行性改變，注射瑞芬太尼后更容易發(fā)生心動過緩。

舒芬太尼是芬太尼的衍生物，具有起效迅速、鎮(zhèn)痛效價高的特點(diǎn)。我們觀察到S組在靜注0.2μg·kg－1舒芬太尼后，誘導(dǎo)期血流動力學(xué)指標(biāo)比較平穩(wěn)，心動過緩發(fā)生率明顯低于R 組，表明舒芬太尼能抑制氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)，又無明顯心血管功能抑制［11－12］。有研究認(rèn)為，舒芬太尼靜脈注射心動過緩發(fā)生較低的原因可能是：（1）能較好地抑制動脈壓力感受器的敏感性，降低迷走神經(jīng)的興奮性，從而減少低血壓、心動過緩的發(fā)生率［13］；（2）能降低心肌耗氧量，具有心肌保護(hù)作用［14］；（3）對心臟無明顯負(fù)性變力、變時作用，大劑量時僅出現(xiàn)心率輕度減慢［15］。我們的研究也證實(shí)用舒芬太尼誘導(dǎo)行氣管插管，具有良好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性，無嚴(yán)重心動過緩發(fā)生。

綜上所述，瑞芬太尼、舒芬太尼都能較好抑制氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)，但瑞芬太尼明顯抑制心血管功能，易導(dǎo)致血壓降低、嚴(yán)重心動過緩發(fā)生率高，因此臨床工作中對于心血管代償能力差的老年患者，應(yīng)避免靜脈推注瑞芬太尼來誘導(dǎo)氣管插管。與芬太尼、瑞芬太尼相比較，舒芬太尼用于老年患者的全麻誘導(dǎo)，能維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)，心動過緩的發(fā)生率低，所以舒芬太尼是適合老年患者麻醉誘導(dǎo)的阿片類藥物，能降低老年患者圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。

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