顧昕

(北京大學(xué) 政府管理學(xué)院，北京100871)

世界上絕大多數(shù)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家都實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)療保障(簡(jiǎn)稱“全民醫(yī)?！?，而且其醫(yī)療服務(wù)體系都呈現(xiàn)多樣化的格局。醫(yī)院既有公立的，也有民營(yíng)的;既有非營(yíng)利性的，也有營(yíng)利性的。公立醫(yī)院(public hospitals)是由政府所建并且由政府加以控制的醫(yī)院;既然由政府建立并加以控制，政府對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行一定的投入，也是題中應(yīng)有之義。本文考察發(fā)達(dá)國(guó)家在全民醫(yī)保的體制背景下公立醫(yī)院中政府投入的制度安排。毫無(wú)疑問(wèn)，這不僅對(duì)于中國(guó)推進(jìn)新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革具有重要的借鑒意義，也涉及到公共管理改革的一個(gè)重大問(wèn)題，即公立機(jī)構(gòu)中政府投入的安排問(wèn)題。事實(shí)上，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生界最為關(guān)心的政策議題之一就是政府到底應(yīng)該給公立醫(yī)院多少錢?

要探究公立醫(yī)院中的政府投入情況，必須首先對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)結(jié)構(gòu)有一般性的了解。從財(cái)務(wù)分析的角度，所有組織的收入都可分為兩部分:運(yùn)營(yíng)收入(operating revenue)和資本投資(capital investment);相應(yīng)地，所有組織的支出成本，也都可分為兩部分:運(yùn)營(yíng)成本(operating costs)和資本成本(capital costs)。就醫(yī)院而言，所謂“運(yùn)營(yíng)收入”，就是醫(yī)院通過(guò)提供醫(yī)療服務(wù)獲取的收入，俗稱“看病治病掙來(lái)的錢”;所謂“資本投資”，就是對(duì)使用壽命在一定時(shí)期以上的設(shè)施所進(jìn)行的投資，例如基建與裝修、大中型設(shè)備購(gòu)買以及并購(gòu)所需的費(fèi)用。運(yùn)營(yíng)收入主要用來(lái)支付日常運(yùn)營(yíng)成本，包括人力成本(主要是醫(yī)護(hù)人員的待遇)、耗材和各種費(fèi)用①。依照常識(shí)來(lái)判斷，如果醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)有一定的盈余，那么運(yùn)營(yíng)收入的一部分也可以用來(lái)支付資本投資。很顯然，如果決策正確，加大資本投資能提升醫(yī)院的服務(wù)能力，從而改善日常運(yùn)營(yíng)收入狀況，進(jìn)而提高其醫(yī)護(hù)人員的待遇，這是所有理性人都會(huì)同意并且付諸實(shí)踐的行動(dòng)。

在實(shí)行全民醫(yī)保的國(guó)家，公立醫(yī)院中政府投入的模式極其類似，而且同私立非營(yíng)利性組織醫(yī)院中的政府投入模式也極其類似。無(wú)論是公立醫(yī)院還是私立非營(yíng)利性醫(yī)院，日常運(yùn)營(yíng)收入的絕大部分來(lái)自公共醫(yī)療保障體系的支付，極少部分來(lái)自患者的自付以及民營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付。公立醫(yī)院的資本投資主要來(lái)源于公共投入，但也日益呈現(xiàn)來(lái)源多元化的格局，即吸引民間資本投入。值得一提的是，在論及公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入來(lái)源時(shí)，國(guó)際文獻(xiàn)中經(jīng)常使用的提法是“公共投入”(public funding)而不是使用與中文“政府投入”一詞直接對(duì)應(yīng)的government funding。所謂“公共投入”既包括政府預(yù)算撥款或補(bǔ)貼，也包括公立醫(yī)療保障體系的支付，而在中文中“政府投入”一詞一般會(huì)被理解為政府預(yù)算撥款和政府補(bǔ)貼。就此而言，在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的國(guó)家和地區(qū)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常運(yùn)營(yíng)收入主要來(lái)自“公共投入”，但其中來(lái)自政府預(yù)算的撥款或補(bǔ)貼幾乎沒(méi)有。事實(shí)上，在發(fā)達(dá)國(guó)家，公共醫(yī)療保障體系與公立醫(yī)院的關(guān)系是契約化的服務(wù)購(gòu)買關(guān)系，公共醫(yī)保機(jī)構(gòu)的角色是代表參保者利益的經(jīng)紀(jì)人(agents)，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)團(tuán)購(gòu)醫(yī)療服務(wù)。因此，在國(guó)際文獻(xiàn)中，每當(dāng)論及醫(yī)院的財(cái)務(wù)，經(jīng)?？梢钥吹健百?gòu)買安排”(purchasing arrangements)、“支付體制”(payment system)或“支付機(jī)制”(payment mechanism，亦可譯為“付賬機(jī)制”)等字眼②。

就醫(yī)院的公共投入而言，區(qū)分付費(fèi)者和投資者是重要的。“付費(fèi)者”(payers)，俗稱“埋單者”，就是看病治病費(fèi)用的支付者，在醫(yī)療保障體系健全的國(guó)家，醫(yī)院服務(wù)的付費(fèi)者就是醫(yī)保體系;“投資者”實(shí)際上是醫(yī)院完善、發(fā)展、壯大的付費(fèi)者，但在日常用語(yǔ)中不再稱之為“付費(fèi)者”。很顯然，這里所謂的“付費(fèi)者”是日常性費(fèi)用的支付者，幾乎每天都要與醫(yī)院打交道;而投資者則是一種特殊的付費(fèi)者，并非定期同醫(yī)院打交道，很可能很長(zhǎng)一段時(shí)期也不同醫(yī)院發(fā)生關(guān)系。

為了了解在全民醫(yī)保制度下公立醫(yī)院中公共投入的制度結(jié)構(gòu)，本文選取具有代表性的德國(guó)進(jìn)行案例研究。之所以選擇德國(guó)，是因?yàn)槠渖鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度與我國(guó)的醫(yī)療保障體系非常接近，因此其公立醫(yī)院的公共投入模式對(duì)我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革具有直接的借鑒意義。

一、德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)體系

德國(guó)實(shí)行分散化的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。政府通過(guò)法律，以強(qiáng)制性方式確保人人都至少參加一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)。普通民眾參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，富裕人群參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。參加社會(huì)保險(xiǎn)一般通過(guò)工作單位，籌資模式是雇主與雇員聯(lián)合繳費(fèi)。在德國(guó)，負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)是依照地區(qū)或者行業(yè)而設(shè)立的所謂“疾病基金”(sickness funds)，多達(dá)三四百家，這些疾病基金三分之二多由企業(yè)設(shè)立，四分之一由地方政府設(shè)立，還有一些由專業(yè)人士組織或各種行業(yè)協(xié)會(huì)設(shè)立，其中絕大多數(shù)在法律上是民辦非營(yíng)利組織。德國(guó)聯(lián)邦政府對(duì)于最低繳費(fèi)水平和給付結(jié)構(gòu)制定了統(tǒng)一的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，所有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須滿足這一標(biāo)準(zhǔn)，但可以在最低醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)包之上增添新的保障內(nèi)容。事實(shí)上，由于德國(guó)最低醫(yī)療保障服務(wù)包的保障水平已經(jīng)相當(dāng)高了，甚至到了慷慨的地步，各類社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在服務(wù)包內(nèi)容的設(shè)定上差異不大③。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理的好壞，主要在于如何在不降低醫(yī)療保障水平的前提下控制對(duì)供方的支付水平，因此醫(yī)保付費(fèi)改革是德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的主軸。近年來(lái)，德國(guó)政府引入“有管理的競(jìng)爭(zhēng)”理念，力圖推動(dòng)民眾在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間有更大的選擇權(quán)，從而促進(jìn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)一步改善服務(wù)質(zhì)量④。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式(the SHI model)在西歐、東歐(即轉(zhuǎn)型國(guó)家)和日本等國(guó)通行。即便是在一些以稅收為主建立醫(yī)療保障體系的國(guó)家，也依然可以找到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的某些特征⑤。但是，與我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的情形有所不同，德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保者不僅包括職工，也包括他們的直系家屬。

德國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系呈現(xiàn)多元化的格局。提供非住院型醫(yī)療服務(wù)的人大多是家庭醫(yī)生，其大多數(shù)個(gè)體執(zhí)業(yè)(約75%)，只有少數(shù)人聯(lián)合執(zhí)業(yè)或受雇于其他機(jī)構(gòu)。絕大多數(shù)家庭醫(yī)生是眾多社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)服務(wù)提供者。在德國(guó)，所有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)均實(shí)施守門人制度，即參保者自己選擇一位家庭醫(yī)生作為首診者，在那里接受初級(jí)衛(wèi)生保健，尤其是普通門診服務(wù)，然后通過(guò)轉(zhuǎn)診再到醫(yī)院接受?？漆t(yī)療與住院服務(wù)。值得一提的是，在德國(guó)，扮演“守門人”角色的家庭醫(yī)生不限于全科醫(yī)生，而且也包括一些專科醫(yī)生，而且在近年來(lái)?？漆t(yī)生與全科醫(yī)生聯(lián)合執(zhí)業(yè)的小型綜合診所，日益成為受到參保者歡迎的守門人⑥。

德國(guó)嚴(yán)格實(shí)施初級(jí)衛(wèi)生保健與二級(jí)醫(yī)療服務(wù)分開(kāi)的制度，絕大多數(shù)醫(yī)院不設(shè)立門診部，只提供?？漆t(yī)療、住院服務(wù)和其他特殊的醫(yī)療保健服務(wù)，只有大學(xué)附屬醫(yī)院還開(kāi)設(shè)門診部。但是近年來(lái)，越來(lái)越多的醫(yī)院開(kāi)設(shè)了?？崎T診部，而有些醫(yī)院參與到一體化的醫(yī)療集團(tuán)之中，其中自然也有普通門診部門⑦。

德國(guó)大約有2200家醫(yī)院，其中綜合醫(yī)院大約有1900家。在綜合醫(yī)院中，公立醫(yī)院不足40%，私立非營(yíng)利性醫(yī)院稍微多一些，基本上占40%，其余20%多一點(diǎn)則是私立營(yíng)利性醫(yī)院。單從床位數(shù)來(lái)看，公立醫(yī)院、私立非營(yíng)利性醫(yī)院和私立營(yíng)利性醫(yī)院的比重在2002年分別為54%、38%和8%⑧。無(wú)論是在數(shù)量上還是在床位數(shù)上，私立非營(yíng)利性和營(yíng)利性醫(yī)院都有逐年增多之勢(shì)。實(shí)際上，在以前，德國(guó)大多數(shù)醫(yī)院是公立醫(yī)院，很多公立醫(yī)院甚至是在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)尚不發(fā)達(dá)的時(shí)期建立起來(lái)的。但是，現(xiàn)在私立醫(yī)院的數(shù)量日益增多，而且很多公立醫(yī)院也民營(yíng)化了。這一點(diǎn)與公立醫(yī)院資本投資中政府投入的不足有關(guān)，后文將詳述。與此同時(shí)，德國(guó)絕大多數(shù)公立醫(yī)院已經(jīng)完成法人化的改革，即政府與公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了管辦分開(kāi)，公立醫(yī)院成為政府之外獨(dú)立運(yùn)作的法人實(shí)體。不少地方政府建立了政府全資所有或控股的有限責(zé)任法人作為醫(yī)院的直接管理者⑨。值得一提的是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有制類型對(duì)德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保者來(lái)說(shuō)根本是無(wú)關(guān)緊要的，絕大多數(shù)參保者(如果不關(guān)心醫(yī)療政策問(wèn)題的話)根本不在乎、也不知道他們所去的醫(yī)院究竟是公立的還是民營(yíng)的⑩。

二、德國(guó)醫(yī)院的財(cái)務(wù)結(jié)構(gòu)

在德國(guó)，無(wú)論是公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院，其財(cái)務(wù)結(jié)構(gòu)大體上一樣，即運(yùn)營(yíng)收入的絕大部分來(lái)自醫(yī)療保險(xiǎn)，其中來(lái)自社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付又占絕大部分，而資本投資的主要來(lái)源之一是政府，特別是州政府。1972年由當(dāng)時(shí)德意志聯(lián)邦共和國(guó)(簡(jiǎn)稱“西德”)聯(lián)邦議會(huì)通過(guò)的《醫(yī)院籌資法》(Hospital Financing Act)正式確立這一體制，被稱為“雙層體制”(two-tier system)?，又被稱為“二元籌資原則”或“二元籌資模式”(dual financing principle or model)?。簡(jiǎn)單地說(shuō)，在德國(guó)的所有醫(yī)院，包括公立醫(yī)院，日常運(yùn)營(yíng)靠保險(xiǎn)，基本建設(shè)靠政府。

由于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付對(duì)象主要是民營(yíng)醫(yī)院，因此德國(guó)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)收入的主要來(lái)源就是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付。鑒于德國(guó)實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平較高，參保者的自付水平較低，甚至可以忽略不計(jì)，而德國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平則更高，因此在各種類型的醫(yī)院中都極少存在中國(guó)所謂“欠費(fèi)服務(wù)”的情形。德國(guó)的低收入者在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，完全同非低收入者一樣，享有待遇水平大體相當(dāng)且保障水平相當(dāng)高的醫(yī)療保險(xiǎn)。換言之，在德國(guó)，解決老百姓看病貴的辦法是建立人人享有高水平的醫(yī)療保障體系，而不是通過(guò)政府補(bǔ)貼讓某些醫(yī)院便宜。在德國(guó)，根本看不到專為窮人看病治病的所謂“慈善醫(yī)院”或“惠民醫(yī)院”。

無(wú)論什么人需要住院，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)(以及私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn))向醫(yī)院支付服務(wù)費(fèi)用。費(fèi)用的支付是通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)(即所謂“疾病基金協(xié)會(huì)”)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)集體談判訂立契約而得到執(zhí)行，德國(guó)政府并不卷入這一契約化的過(guò)程?。長(zhǎng)期以來(lái)，德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)采取按項(xiàng)目付費(fèi)的方式對(duì)醫(yī)院進(jìn)行支付，而這種付費(fèi)方式對(duì)于德國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)有一定的貢獻(xiàn)。實(shí)際上，這是全世界普遍存在的現(xiàn)象。為了遏制醫(yī)藥費(fèi)用快速增長(zhǎng)的勢(shì)頭，德國(guó)政府從1993年開(kāi)始就推動(dòng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行供方付費(fèi)改革(provide-payment reforms)，也就是中國(guó)通稱的醫(yī)保支付方式改革，即采用各種新醫(yī)保付費(fèi)方式的組合來(lái)替代原來(lái)按項(xiàng)目付費(fèi)主宰的舊模式。在醫(yī)保付費(fèi)改革的初期階段，付費(fèi)者采用按服務(wù)單元付費(fèi)或按服務(wù)人次數(shù)付費(fèi)。自2004年1月1日開(kāi)始，德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院提供的一般性住院服務(wù)，均采用按病種付費(fèi)(即按疾病診斷組付費(fèi))的支付方式，人稱“德國(guó)DRG”?。為了推動(dòng)醫(yī)保付費(fèi)方式從按項(xiàng)目付費(fèi)主導(dǎo)的舊付費(fèi)模式轉(zhuǎn)型為DRG主導(dǎo)的新付費(fèi)模式，德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)過(guò)了十多年的重復(fù)博弈，而政府在其中扮演了主要推手的角色。作為一種全新的供方付費(fèi)方式，DRG首先是由美國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司發(fā)明的，后來(lái)首先被美國(guó)的公立醫(yī)療保險(xiǎn)普遍采用，繼而在世界各國(guó)的公共醫(yī)療保障體系中受到重視。有趣的是，德國(guó)DRG是借鑒澳大利亞付費(fèi)改革的結(jié)果:德國(guó)DRG是澳大利亞DRG的修正版?。

醫(yī)院服務(wù)中不少檢查項(xiàng)目，實(shí)際上由專門的檢查中心來(lái)承擔(dān);檢查中心要么完全獨(dú)立于醫(yī)院，要么盡管依然設(shè)置在醫(yī)院之內(nèi)、但檢查費(fèi)用實(shí)行單獨(dú)核算。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)檢查費(fèi)用的支付，要么采取每人次固定費(fèi)率的方式，費(fèi)率由診斷檢查中心和保險(xiǎn)方談判而定，要么內(nèi)含在對(duì)醫(yī)院的支付之中，由醫(yī)院去同檢查中心談判。

簡(jiǎn)言之，對(duì)于所有醫(yī)院的日常運(yùn)營(yíng)來(lái)說(shuō)，德國(guó)政府沒(méi)有必要、實(shí)際上也沒(méi)有給予政府補(bǔ)貼，這一點(diǎn)自然對(duì)公立醫(yī)院也適用。德國(guó)政府所面臨的是提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)與支付標(biāo)準(zhǔn)的壓力。由于提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等同于增稅，這是民主國(guó)家任何一個(gè)政黨都不敢輕易為之的行動(dòng)，更何況德國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)不低了。因此，應(yīng)對(duì)這一局面的唯一解決之道就是厲行醫(yī)保付費(fèi)改革。這正是近年來(lái)德國(guó)醫(yī)改的主軸。

對(duì)于醫(yī)院的資本投入來(lái)說(shuō)，主要的責(zé)任承擔(dān)者是政府而不是醫(yī)保機(jī)構(gòu)。根據(jù)德國(guó)的《醫(yī)院籌資法》，對(duì)于所有醫(yī)院，無(wú)論是公立醫(yī)院還是民辦非營(yíng)利性醫(yī)院，甚至是私立營(yíng)利性醫(yī)院，政府都有義務(wù)承擔(dān)資本投資的責(zé)任，主要范圍包括醫(yī)院的大規(guī)模投資以及長(zhǎng)期資產(chǎn)(使用期大于三年)的購(gòu)置。德國(guó)實(shí)行聯(lián)邦制，為醫(yī)院提供資本投資的政府責(zé)任主要由州政府承擔(dān)，但聯(lián)邦政府有時(shí)也會(huì)分擔(dān)一些責(zé)任。醫(yī)院資本投資的具體金額取決于州政府與每一家醫(yī)院之間一對(duì)一的談判。當(dāng)然，政府承擔(dān)資本投入的責(zé)任并不意味著醫(yī)院不能自行尋求非政府投入的機(jī)會(huì)。事實(shí)上，很多醫(yī)院，尤其是民營(yíng)醫(yī)院，都八仙過(guò)海、各顯其能，吸引民間資本投入到醫(yī)院的完善與發(fā)展之中?。

在這種體制中，可想而知，每家醫(yī)院能獲得多少政府投入取決于很多因素。首先，州政府的財(cái)政能力是第一重要的因素;其次，醫(yī)院所在地的社會(huì)人口結(jié)構(gòu)決定著對(duì)醫(yī)院服務(wù)的需求變化;再次，醫(yī)院所在地選民和議員對(duì)政府施加的壓力影響著當(dāng)?shù)卣?cái)政支出優(yōu)先安排的選擇;最后，醫(yī)療技術(shù)人員組成的利益群體對(duì)于衛(wèi)生公共政策的影響力也發(fā)揮一定的作用。總之，政府財(cái)政預(yù)算中要包含對(duì)醫(yī)院的資本投入項(xiàng)目，必須向議會(huì)說(shuō)清楚意欲達(dá)致的公益性目標(biāo)，而醫(yī)院試圖通過(guò)議員爭(zhēng)取政府投入，也必須講明白意欲達(dá)致的公益性目標(biāo)。

特別值得的注意的是，在德國(guó)政府對(duì)醫(yī)院投入的制度安排，并不對(duì)公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院加以區(qū)分，甚至也不對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)院與營(yíng)利性醫(yī)院加以區(qū)分。任何類型的醫(yī)院，只要擁有明確的公益性理由，都可以申請(qǐng)政府投入。從政府的角度來(lái)看，政府應(yīng)該對(duì)社會(huì)各界所進(jìn)行的公益性行動(dòng)給予投入，只要能滿足自己設(shè)定的公益性目標(biāo)，政府投入對(duì)象的組織模式是無(wú)關(guān)緊要的。這一點(diǎn)完美地體現(xiàn)了政府購(gòu)買服務(wù)的新公共管理理念:政府投入的根本目的是代表老百姓(納稅人或參保者)購(gòu)買具有公益性的物品或服務(wù);既然是購(gòu)買服務(wù)，就沒(méi)有必要考慮服務(wù)提供者的身份;購(gòu)買服務(wù)時(shí)唯一需要考慮的是值不值的問(wèn)題。

無(wú)論誰(shuí)是出資者，均存在“投入不足”的情形，這是全世界普遍存在的問(wèn)題，不單單是“政府投入不足”。即便是經(jīng)濟(jì)實(shí)力雄厚的福利國(guó)家，德國(guó)在近些年來(lái)也出現(xiàn)了政府財(cái)政能力不足的問(wèn)題。于是，各類醫(yī)院資本投資中所謂“政府投入不足”的情形，便成為德國(guó)醫(yī)療界熱議的話題。事實(shí)上，德國(guó)政府對(duì)醫(yī)院的投入從1992年占GDP的0.24%下降到2002年僅占GDP的0.15%?。據(jù)《歐洲醫(yī)院》雙月刊2010年10月的一篇報(bào)道，德國(guó)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)(German Hospital Federation)估計(jì)，德國(guó)醫(yī)院投資不足的金額高達(dá)300-500億歐元?。

當(dāng)然，政府投入到底足不足，在很多情況下并沒(méi)有嚴(yán)格的客觀標(biāo)準(zhǔn)加以衡量。事實(shí)上，更廣泛地說(shuō)，究竟什么是公益性，也沒(méi)有嚴(yán)格的客觀標(biāo)準(zhǔn)加以衡量。某件事情究竟是不是具有公益性，即能否為公眾帶來(lái)相當(dāng)大的好處，因而政府是否應(yīng)該實(shí)施投入予以促成，這要依據(jù)很多因素進(jìn)行判斷，而在這些因素中很多具有極為強(qiáng)烈的主觀性。尤其是在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家，特別是在發(fā)達(dá)的福利國(guó)家，那些眾所公認(rèn)具有明顯公益性的事項(xiàng)，已經(jīng)完全得到了保障甚至得到了超額保障，因此政府投入足不足，到底應(yīng)該占GDP的多大比例，在很大程度上，只不是各種利益相關(guān)者在公共政策民主治理機(jī)制中相互博弈的爭(zhēng)論話題之一而已。

無(wú)論大家如何議論，由于種種因素，政府對(duì)許多醫(yī)院的資本投資沒(méi)有出一分錢，這倒是一個(gè)事實(shí)。面對(duì)政府投入不足的局面，很多民辦的非營(yíng)利性醫(yī)院和營(yíng)利性醫(yī)院一般都會(huì)想辦法自籌資金從事大規(guī)模資本投入。不少公立醫(yī)院自然不甘落后，也自籌資金進(jìn)行大規(guī)模基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)或購(gòu)買大型設(shè)備，其中一個(gè)辦法就是申請(qǐng)貸款。由于政府已經(jīng)把土地、資產(chǎn)的產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓給了法人化公立醫(yī)院，所以公立醫(yī)院能夠以此作為抵押去爭(zhēng)取銀行貸款。

為了應(yīng)對(duì)政府投入不足所帶來(lái)的問(wèn)題，有一些公立醫(yī)院索性民營(yíng)化了。這樣，公立醫(yī)院就能引入“社會(huì)資本”發(fā)展壯大。例如，一家在瑞士蘇黎世發(fā)展起來(lái)的私立醫(yī)院連鎖集團(tuán)Ameos，近年來(lái)在瑞士、德國(guó)、奧地利等德語(yǔ)地區(qū)，參與了不少公立醫(yī)院的民營(yíng)化?。面對(duì)這種情況，德國(guó)政府自然樂(lè)觀其成。政府的首要職責(zé)是以一視同仁的方式強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，確保其品質(zhì)，至于誰(shuí)來(lái)投資興辦醫(yī)院，倒是不必在意的。

三、德國(guó)經(jīng)驗(yàn)對(duì)中國(guó)醫(yī)改的啟示

在中國(guó)，有一個(gè)極為流行的說(shuō)法，即公立醫(yī)院之所以難以履行社會(huì)責(zé)任或者說(shuō)“社會(huì)公益性淡化”，最主要原因就在于政府投入太少。這一說(shuō)法的另外一種表述是，如果要想讓公立醫(yī)院回歸公益性，就必須增加政府的投入，或者說(shuō)“落實(shí)政府補(bǔ)償政策”。

在中國(guó)公立醫(yī)院的收入構(gòu)成中政府補(bǔ)貼的比重較低，全國(guó)平均水平一般在8%上下?，這的確是一個(gè)事實(shí)，也是醫(yī)療衛(wèi)生界持久并強(qiáng)烈抱怨的最主要事項(xiàng)。在很多場(chǎng)合，尤其是在每年春天召開(kāi)的“兩會(huì)”上，所謂“政府投入不足”成為醫(yī)療衛(wèi)生界關(guān)注的焦點(diǎn)，有時(shí)甚至是唯一的話題。很多知名的醫(yī)療衛(wèi)生專家以及衛(wèi)生領(lǐng)域的領(lǐng)導(dǎo)干部(尤其是兩會(huì)代表)，經(jīng)常在各種場(chǎng)合籠而統(tǒng)之地呼吁增加政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域尤其是公立醫(yī)院的投入。他們所謂的“政府投入”，基本上等同于政府財(cái)政對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接投入，或者說(shuō)政府補(bǔ)貼。

許多人在批評(píng)我國(guó)公共財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域投入不足的時(shí)候，往往宣稱世界上眾多國(guó)家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要收入來(lái)源是政府投入。然而，當(dāng)他們進(jìn)行這種比較的時(shí)候，完全無(wú)視中國(guó)公立醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付。相當(dāng)一部分學(xué)者專家在熱議“政府投入不足”的時(shí)候，并沒(méi)有對(duì)中外數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)口徑的可比性進(jìn)行認(rèn)真的考察。事實(shí)上，眾多人士喜歡援引的數(shù)字，即政府投入只占公立醫(yī)院總收入的8%，并不包括來(lái)自公立醫(yī)療保險(xiǎn)的支付。這種做法，有悖于國(guó)際通行的做法，具有極大的誤導(dǎo)性。

事實(shí)上，無(wú)論是在一般的公共財(cái)政領(lǐng)域，還是在醫(yī)療衛(wèi)生政策領(lǐng)域，公立醫(yī)療保險(xiǎn)的支出，在國(guó)際都被計(jì)為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的“公共投入”(public funding)或“公共支出”(public spending)。無(wú)論是在世界衛(wèi)生組織的出版物還是在世界各國(guó)有關(guān)醫(yī)療服務(wù)籌資(healthcare financing)或財(cái)務(wù)(healthcare funding)的研究中，有關(guān)公立醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的數(shù)據(jù)都是重要的，也是可獲得的。在論述各類醫(yī)院的收入時(shí)，一般使用“公共投入”的概念，均將公立醫(yī)療保險(xiǎn)的支付包含在內(nèi)?。

事實(shí)上，通過(guò)考察德國(guó)公立醫(yī)院的資金來(lái)源，我們可以清楚地發(fā)現(xiàn)，只要有了全民醫(yī)療保險(xiǎn)的體制，而且醫(yī)療保障的水平不低，那么公立醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)的主要收入來(lái)源就是來(lái)自醫(yī)保機(jī)構(gòu)的支付。

其實(shí)，在中國(guó)，代表參保者向公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付部分醫(yī)療費(fèi)用的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，同樣也是政府機(jī)構(gòu)。隨著全民醫(yī)保的拓展，醫(yī)保支付的比重在過(guò)去的若干年內(nèi)已經(jīng)有了顯著的提高，并在未來(lái)還會(huì)繼續(xù)提高。醫(yī)保機(jī)構(gòu)已經(jīng)取代了患者，成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最大支付者，這一點(diǎn)已經(jīng)在各地成為不可動(dòng)搖的事實(shí)。根據(jù)實(shí)地調(diào)查，在不少地方縣級(jí)醫(yī)院，城鄉(xiāng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的支付在其總收入的比重已經(jīng)達(dá)到了70%上下。但是，令人感到遺憾的是，無(wú)論是關(guān)于城鄉(xiāng)公立醫(yī)療保險(xiǎn)支出的流向，還是關(guān)于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入中各公立醫(yī)療保險(xiǎn)支付所占的比重，我們都很難搜集到系統(tǒng)性數(shù)據(jù)。我們強(qiáng)烈呼吁主管城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人力資源與社會(huì)保障部和主管新農(nóng)合的衛(wèi)生部，在有關(guān)醫(yī)保支付數(shù)據(jù)的公開(kāi)透明上，邁出更大的步伐。這些數(shù)據(jù)，應(yīng)該載入《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》和《中國(guó)勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)年鑒》。

無(wú)論是通過(guò)邏輯分析，還是通過(guò)事實(shí)考察，我們都可以斷定，在醫(yī)療保障體系健全的國(guó)家和地區(qū)，不僅公立醫(yī)院的日常運(yùn)營(yíng)收入主要來(lái)自醫(yī)保機(jī)構(gòu)的支付，而且相當(dāng)一部分私立非營(yíng)利性醫(yī)院的日常運(yùn)營(yíng)收入也主要來(lái)自醫(yī)保機(jī)構(gòu)的支付。事實(shí)上，在這些國(guó)家，即便是以個(gè)體戶身份獨(dú)立執(zhí)業(yè)的家庭醫(yī)生，其主要收入來(lái)源也是來(lái)自醫(yī)保機(jī)構(gòu)的支付。

實(shí)際上，要緩解百姓“看病貴”的問(wèn)題，最為重要而有效的辦法就是健全醫(yī)療保障體系，尤其是提高醫(yī)保支付水平。要做到這一點(diǎn)，公共財(cái)政加強(qiáng)“補(bǔ)需方”的力度即可。在走向全民醫(yī)保的進(jìn)程中，公立醫(yī)院中政府補(bǔ)貼占其收入總額的比重越來(lái)越低，完全是一個(gè)正常的現(xiàn)象。只要醫(yī)療保障體系的支付達(dá)到合適的水平，能夠補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)必須付出的合理成本，那么政府就完全沒(méi)有必要對(duì)大多數(shù)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接提供補(bǔ)貼。成本究竟是不是合理，要由市場(chǎng)來(lái)決定，也只有通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)方能顯示出來(lái)。力圖通過(guò)行政手段找到合理的成本，必定是緣木求魚(yú)。

所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，正如所有的組織一樣，除了維持日常運(yùn)營(yíng)之外，都難免會(huì)產(chǎn)生資本投資的要求。在德國(guó)，政府不僅都有為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供資本投入的義務(wù)，而且還都為私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供資本投資補(bǔ)貼。實(shí)際上，在很多國(guó)家都是如此。然而，任何國(guó)家在任何時(shí)期，政府所能支配的公共資源總是有限的，因此公共財(cái)政應(yīng)該為哪些組織的哪些活動(dòng)承擔(dān)支付義務(wù)，或者說(shuō)公共支出優(yōu)先的安排，這是公共預(yù)算過(guò)程中永恒的議題之一。政府究竟能否對(duì)公立醫(yī)院的資本投資履行支付的義務(wù)，或者說(shuō)在多大程度上履行這樣的義務(wù)，取決于很多因素。因此，在很多時(shí)候，公立醫(yī)院從其他來(lái)源尋求資本投資，也實(shí)屬正常。在公立醫(yī)院的非政府資本投資來(lái)源中，社會(huì)捐贈(zèng)是最為常見(jiàn)的一種，貸款也是常見(jiàn)的，自我融資(例如動(dòng)用日常運(yùn)營(yíng)的盈余來(lái)購(gòu)置設(shè)備)也并非罕見(jiàn)。在很多情況下，如果公立醫(yī)院吸引到民間資本的戰(zhàn)略性投資，那么就會(huì)走向民營(yíng)化，至于說(shuō)民營(yíng)化之后究竟在法律上選擇營(yíng)利性組織還是非營(yíng)利性組織，完全取決于新投資者與原利益相關(guān)者的戰(zhàn)略選擇。事實(shí)上，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家的一個(gè)特征就是形成了相對(duì)完備的法律體系，為各類組織的利益相關(guān)者在營(yíng)利性組織與非營(yíng)利性組織之間的選擇，提供了自由轉(zhuǎn)換的空間。

實(shí)際上，在中國(guó)，政府為很多公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資本投資實(shí)際上承擔(dān)了全額或部分支付義務(wù)。但是，政府在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)資本投資中的投入金額，在《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》中沒(méi)有披露。這部分政府投入，在中國(guó)的財(cái)政統(tǒng)計(jì)中計(jì)入“基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)”這一大類，而這一大類中的支出明細(xì)并未公開(kāi)透明，因此無(wú)論是專家還是公眾都很難知曉政府在公立醫(yī)院的資本投資中究竟承擔(dān)了多少義務(wù)。但是，無(wú)論如何，相當(dāng)一部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資本投資主要來(lái)自政府投入，是眾所周知的事實(shí)。

另一個(gè)眾所周知的事實(shí)是，中國(guó)的很多公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，充分挖掘、調(diào)動(dòng)了巨額非政府資源開(kāi)展了大規(guī)模的資本投資活動(dòng)。很多公立醫(yī)院將日常運(yùn)營(yíng)的盈余用于發(fā)展，或爭(zhēng)取銀行貸款尋求壯大，也有少數(shù)公立醫(yī)院走上了民營(yíng)化的道路，而政府對(duì)諸如此類的行動(dòng)給予各種各樣的支持。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，這些都是極為正常的。如果我們將政府承擔(dān)公立醫(yī)院資本投資的義務(wù)理解為政府獨(dú)攬公立醫(yī)院資本投資的義務(wù)，那在國(guó)際上反而會(huì)成為極其令人不解的事情。同經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家相比，中國(guó)政府在如何支持民辦非營(yíng)利性醫(yī)院的資本投資上基本上沒(méi)有什么作為，這同中國(guó)缺乏一種支持民辦非營(yíng)利組織發(fā)展的法律制度和政策環(huán)境有關(guān)。實(shí)際上，不單是在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，民辦非營(yíng)利性組織在各個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域都不發(fā)達(dá)，這正是中國(guó)作為一個(gè)發(fā)展中國(guó)家有必要進(jìn)一步全面深入借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家成功發(fā)展經(jīng)驗(yàn)的一個(gè)重要方面。

簡(jiǎn)言之，在實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)療保障并且醫(yī)療保障水平較高的發(fā)達(dá)國(guó)家，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常運(yùn)營(yíng)收入主要來(lái)自公共醫(yī)療保障體系的支付，而它們的資本投資來(lái)源多樣化，其中政府投入僅僅是一部分。無(wú)論在醫(yī)療保障體系的支付上還是在資本投資的補(bǔ)助上，發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院和民辦非營(yíng)利性醫(yī)院采取一視同仁的政策。這些經(jīng)驗(yàn)啟示我們，中國(guó)的醫(yī)改，一方面要進(jìn)一步健全醫(yī)療保障體系，提高醫(yī)療保障的水平，實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的重要政策工具是公共財(cái)政補(bǔ)需方;另一方面要放開(kāi)社會(huì)資本進(jìn)入公立醫(yī)院的渠道，同時(shí)支持民辦非營(yíng)利性醫(yī)院的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的重要政策工具是政府扮演能促型角色(facilitating role)，即通過(guò)財(cái)政補(bǔ)貼或政府購(gòu)買服務(wù)的方式吸引社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域。

[注釋]

①U.S.Congress，Office of Technology Assessment，Hospital Financing in Seven Countries.Washington D.C.:U.S.Government Printing Office，1995.

②例如，可以參見(jiàn)Alexander S.Preker and April Harding(eds.)，Innovations in Health Service Delivery:The Corporatization of Public Hospitals.Washington，D.C.:The World Bank，2003;Martin Mckee and Judith Healy(eds.)，Hospitals in a Changing Europe.Bukingham，UK.:Open University Press，2002.前一本書(shū)由世界銀行組織編寫，后一本書(shū)由世界衛(wèi)生組織組織編寫。只要查閱其索引，有關(guān)購(gòu)買與支付的內(nèi)容隨處可見(jiàn)。

③Susan Giaimo，Markets and Medicine:The Politics of Health Care Reform in Britain，Germany，and the United States.Ann Arbor:The University of Michigan Press，2002，p.87.

④Reinhard Busse and Annette Riesberg，Health Care Systems in Transition:Germany.Copenhagen:WHO Regional Office for Europe，2004.

⑤Richard B.Saltman，“Social Health Insurance in Perspective:The Challenge of Sustaining Stability”，in Richard B.Saltman，Reinhard Busse，and Josep Figueras(eds.)，Social Health Insurance Systems in Western Europe.Berkshire，U.K.:Open University Press，2004，p.3.

⑥Reinhard Busse and Annette Riesberg，Health Care Systems in Transition:Germany.Copenhagen:WHO Regional Office for Eu-rope，2004，pp.97-99.

⑦Susanne Grosse-Tebbe and Josep Figueras(eds.)，Snapshots of Health Systems.Copenhagen:The European Observatory on Health Systems and Policies，2005，p.23.

⑧Reinhard Busse and Annette Riesberg，Health Care Systems in Transition:Germany.Copenhagen:WHO Regional Office for Europe，2004，p.56.

⑨侯建林，劉金峰，雷海潮，胡善聯(lián)，王吉善，董德剛，陳衛(wèi)國(guó)，焦云智:《德國(guó)公立醫(yī)院近期改革動(dòng)態(tài)即對(duì)我國(guó)的啟示》，《中國(guó)醫(yī)院》，2002年第3期，第57-59頁(yè)。

⑩Reinhard Busse，Health Care Systems:Britain and Germany Compared.London:Anglo-German Foundation，2002，p.38.

?U.S.Congress，Office of Technology Assessment，Hospital Financing in Seven Countries.Washington D.C.:U.S.Government Printing Office，1995，p.176.

?Reinhard Busse and Annette Riesberg，Health Care Systems in Transition:Germany.Copenhagen:WHO Regional Office for Europe，2004，pp.24-72.

?Kerstin Kamke，.“The German healthcare system and health care reform.”Health Policy，Vol.43，Issue 2(1998)，pp.171-194.

?Markus Lungen and Irvine Lapsley，“The reform of hospital financing in Germany:an international solution?”，Journal of Health Organization and Management，Vol.17，No.5(2003)，pp.360-372.

?Reinhard Busse and Annette Riesberg，Health Care Systems in Transition:Germany.Copenhagen:WHO Regional Office for Europe，2004，p.156.

?歐洲醫(yī)院網(wǎng)上的報(bào)道，Bettina D?bereiner，“Facing the final curtain?Germany’s dual-financing model，”http://www.european-hospital.com/en/article/7640-Facing_the_final_curtain_Germany%E2%80%99s_dual-financing_model.html

?Reinhard Busse and Annette Riesberg，Health Care Systems in Transition:Germany.Copenhagen:WHO Regional Office for Europe，2004，p.166

?Bettina D?bereiner，“Facing the Final Curtain?Germany’s Dual-Financing Model”，European Hospital，5/2010(27 October 2010)，pp.1-2.此文可從《歐洲醫(yī)院》雙月刊的官方網(wǎng)站免費(fèi)下載:http://www.european-hospital.com/en/epapers/227

?Tanja Klenk，“Ownership Change and the Rise of a For-profit Hospital Industry in Germany，”Policy Studies，Vol.32，No.3(2011)，pp.263-275.

?顧昕:《全國(guó)新醫(yī)改進(jìn)入關(guān)鍵階段》，載汝信，陸學(xué)藝，李培林主編:《社會(huì)藍(lán)皮書(shū):2011年中國(guó)社會(huì)形勢(shì)分析與預(yù)測(cè)》，北京:社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2010年版，第76-89頁(yè)。

?顧昕，《公共財(cái)政轉(zhuǎn)型與政府衛(wèi)生籌資責(zé)任的回歸》，《中國(guó)社會(huì)科學(xué)》，2010年第2期。