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電視胸腔鏡在胸腔積液診治中的應(yīng)用分析

2013-03-25 05:11鄧修平瞿智祥寶福洲王家祝
當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2013年16期
關(guān)鍵詞:抽液胸水胸膜

鄧修平 瞿智祥 寶福洲 王家祝

胸腔積液是一種常見的胸部疾病,常見的病因有惡性腫瘤、結(jié)核、慢性感染、胸部外傷、乳糜胸等,對于胸腔積液的診治,傳統(tǒng)抽液方法檢出率低,常規(guī)開胸手術(shù)損傷大,恢復(fù)慢,現(xiàn)已被電視胸腔鏡手術(shù)所代替,2010年1月-2011年10月我科應(yīng)用電視胸腔鏡診治胸腔積液41 例,取得良好效果?,F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組4 1 例,男2 8 例,女1 3 例,年齡(51±16)歲。大量胸腔積液9 例,中等量胸腔積液27 例,包裹性胸腔積液5 例。惡性胸腔積液35 例,其中胸膜轉(zhuǎn)移性肺癌25 例,乳腺癌胸膜轉(zhuǎn)移4 例,結(jié)腸癌胸膜轉(zhuǎn)移3 例,胃癌胸膜轉(zhuǎn)移1 例,宮頸癌胸膜轉(zhuǎn)移1 例,甲狀腺癌胸膜轉(zhuǎn)移1 例。良性胸腔積液6例,所有患者術(shù)前均行胸片及胸部CT檢查,均行常規(guī)胸腔穿刺抽液(4±2)次,37 例術(shù)前未明確診斷,4 例術(shù)前明確惡性胸腔積液,但不能有效控制胸水而行胸腔鏡手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉雙腔氣管插管單肺通氣,健側(cè)臥位,健側(cè)肺通氣,腋下墊高使肋間隙增寬,根據(jù)胸部CT于腋中線第7~9 肋間穿刺抽液成功后,于穿刺點(diǎn)做長約1.5 cm皮膚切口置戳卡放入胸腔鏡,探查胸腔有無粘連、病灶大小及位置、肺門及縱膈淋巴結(jié)腫大等情況。根據(jù)探查情況于腋前線第4、5 肋間做一1.5 cm切口進(jìn)入胸腔作為操作孔,如果胸腔內(nèi)包裹性積液明顯,或需行纖維板剝脫等可適當(dāng)延長切口,根據(jù)需要可再做1個1.5 cm輔助操作孔,對于肉眼見的病灶予以大部切除送檢,對探查未見病灶患者采取多點(diǎn)胸膜活檢,術(shù)中快速冰凍病檢結(jié)果為惡性胸腔積液,患者采取電凝灼燒腫物,以砂紙擦拭胸膜、順鉑100 mg胸腔內(nèi)灌注并以滑石粉5~10 g均勻噴灑到胸膜行胸膜內(nèi)固定。對于臟層胸膜明顯增厚,肺難以復(fù)張患者行胸膜剝脫術(shù)。囑麻醉師吸痰鼓肺,觀察肺有無漏氣及肺是否能完全復(fù)張,術(shù)后于胸腔鏡觀察孔及操作孔各置入28 號引流管,常規(guī)行胸腔閉式引流,對肺難以復(fù)張患者采取持續(xù)負(fù)壓吸引,經(jīng)胸片證實肺完全復(fù)張,無明顯胸腔積液,胸腔24 h引流量少于50 mL拔出胸管。胸膜結(jié)核患者于術(shù)后及時抗結(jié)核治療6~9 個月。惡性胸腔積液患者,于術(shù)后7~10 d根據(jù)惡性腫瘤類型確定化療方案。

2 結(jié)果

所有患者均手術(shù)順利,無中轉(zhuǎn)開胸,37 例患者行胸膜活檢或肺楔形切除,本組胸膜活檢患者全部明確了診斷。大量胸腔積液9 例,中等量胸腔積液27 例,包裹性胸腔積液5 例。惡性胸腔積液35 例,其中胸膜轉(zhuǎn)移性肺癌25 例,乳腺癌胸膜轉(zhuǎn)移4 例,結(jié)腸癌胸膜轉(zhuǎn)移3 例,胃癌胸膜轉(zhuǎn)移1 例,宮頸癌胸膜轉(zhuǎn)移1 例,甲狀腺癌胸膜轉(zhuǎn)移1 例。手術(shù)時間(45±15)min,術(shù)中出血(75±25)mL,胸腔閉式引流時間(7±2)d,術(shù)后住院時間(10±3)d,2 例患者出現(xiàn)發(fā)熱38.3℃~39.0℃。考慮為滑石粉反應(yīng),對癥處理后2~3 d體溫恢復(fù)正常,所有患者手術(shù)過程順利,治療效果良好,無嚴(yán)重圍手術(shù)期并發(fā)癥,病情穩(wěn)定出院。41 例患者術(shù)后隨訪1~19 個月,39 例患者無胸腔積液,1 例出現(xiàn)了少量包裹性胸腔積液,1 例出現(xiàn)了中量包裹性胸腔積液。

3 討論

胸腔積液是一種常見的胸部疾病,常見的病因有惡性腫瘤、結(jié)核、慢性感染、胸部外傷、乳糜胸等,傳統(tǒng)診斷胸腔積液主要依靠穿刺抽液行積液生化、腫瘤標(biāo)記物、脫離細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)檢查和胸膜穿刺活檢行病理學(xué)檢查確診,結(jié)核性胸膜炎確診比較困難,主要缺乏病原性依據(jù),胸腔積液查找抗酸桿菌陽性率小于20%,結(jié)核菌培養(yǎng)因周期長,陽性率也不高,臨床應(yīng)用不多[1],TB-DNA雖然陽性率稍有提高,但假陽性率高也僅供診斷參考。因此,采取傳統(tǒng)常規(guī)診斷方法有20%~30%胸腔積液患者不能明確診斷[2],耽誤了治療,從而影響了治療效果。

電視胸腔鏡因其創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、符合美觀等優(yōu)點(diǎn)在眾多醫(yī)院得到廣泛推廣,目前已經(jīng)成為胸外科主要手術(shù)方法之一,其微創(chuàng)及臨床優(yōu)勢已成為共識[3],甚至有部分學(xué)者將胸腔鏡手術(shù)占該院胸外科手術(shù)的比例作為評價醫(yī)院胸外科實力的標(biāo)準(zhǔn)之一,電視胸腔鏡下胸腔積液的診治作為一項成熟的微創(chuàng)技術(shù),不僅能直接探查胸腔情況,包括探查常規(guī)開胸手術(shù)不易觀察到的胸頂、肋膈角等區(qū)域。還可多點(diǎn)活檢,提高確診率。國內(nèi)文獻(xiàn)報道,胸腔鏡檢查陽性率達(dá)90%以上,本組37 例患者行胸腔鏡檢查后全部明確了診斷。惡性胸腔積液同時行了胸膜內(nèi)固定術(shù),療效確切,減緩了惡性腫瘤患者惡病質(zhì)發(fā)生,有文獻(xiàn)報道,使用滑石粉引起急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和限制性肺通氣功能障礙,葉中瑞等[4]主張用2~5 g滑石粉行胸膜內(nèi)固定比較合適。說明胸腔鏡是診治胸腔積液的最佳方法。目前,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,胸腔穿刺3 次未確診的胸腔積液患者應(yīng)及早行電視胸腔鏡手術(shù)以確診,以免延誤治療。

正常胸膜鏡下濕潤半透明、光滑、粉紅色、有光澤,部分患者壁層胸膜下常見沿肋骨走形的黃色脂肪,臟層胸膜可見碳末沉著,惡性胸腔積液鏡下典型表現(xiàn)為多發(fā)性結(jié)節(jié),部分呈菜花樣,表面顏色不一,白色至鮮紅色,大小不一,質(zhì)軟、脆,接觸極易出血,嚴(yán)重者胸內(nèi)壁呈“溶洞”樣改變,見不到正常胸膜。惡性胸腔積液的胸膜病變大部分分布在胸膜的中下部,提示胸腔鏡檢查時應(yīng)特別注意肋膈竇、橫膈、縱膈胸膜面及心膈角等位置較低部位,以免漏診。惡性胸腔積液常見的原因是肺癌胸膜轉(zhuǎn)移,其他原因包括惡性胸膜間皮瘤、惡性淋巴瘤、乳腺癌及消化道惡性腫瘤肺胸膜轉(zhuǎn)移,占惡性胸腔積液病因的20%。結(jié)核性胸膜炎根據(jù)感染時期不同而鏡下表現(xiàn)不一,早期結(jié)核性胸膜炎表現(xiàn)為胸膜充血、水腫等急性炎癥改變。中期表現(xiàn)為密集的灰白色粟粒樣結(jié)節(jié),直徑1~3 cm,均勻分布在胸膜上,這時期活檢標(biāo)本典型,確診率可達(dá)100%,結(jié)核性胸膜炎病程較長患者會引起胸膜廣泛粘連,特異性的炎癥及結(jié)節(jié)改變不明顯,這一時期胸膜活檢一定要多點(diǎn)取標(biāo)本以免遺漏誤診。胸膜間皮瘤表現(xiàn)為壁層胸膜上許多凹凸不平的扁平狀病灶,表面光滑發(fā)亮,呈黃白色或暗紅色,質(zhì)韌,活檢后不易出血。非特異性炎癥很少見到結(jié)節(jié),多表現(xiàn)為粘膜充血水腫,后期形成白色纖維板,質(zhì)地韌,活檢不易出血。

包裹性積液和膿胸因積液呈蜂窩樣或多房樣改變,常規(guī)穿刺、引流效果極為有限,不能達(dá)到充分引流目的,同時抗生素、抗癆及抗腫瘤等藥物難以進(jìn)入到被包裹的腔內(nèi),因此,效果極為有限。而電視胸腔鏡手術(shù)可在較小創(chuàng)傷下分離粘連,吸凈胸腔積液,徹底清除壞死組織、纖維膜等,還可對纖維板進(jìn)行剝脫,使肺完全復(fù)張,消滅了死腔,使臟層和壁層胸膜貼合粘連,不僅恢復(fù)了肺功能,還大大縮短了療程。

大量惡性胸腔積液患者呼吸困難,通過抽吸胸水后可暫時緩解,但胸水控制困難,胸水產(chǎn)生迅速,需要長期抽液,反復(fù)抽吸胸腔積液使大量蛋白等營養(yǎng)物質(zhì)丟失,加速了惡病質(zhì)的發(fā)生,如得不到及時治療,平均生存期僅為6 個月左右[5]。電視胸腔鏡在胸腔積液的診治中具有重要作用,該手術(shù)在手術(shù)過程中不僅能直接觀察胸腔內(nèi)的病變情況,還能切取大量標(biāo)本病檢,獲取精確診斷,在精確診斷后還可進(jìn)行有效的治療,本組采取腫物電凝灼燒最大限度減低腫瘤負(fù)荷,應(yīng)用化療藥物行胸腔內(nèi)灌注化療,同時通過擦拭胸膜、噴灑滑石粉的方法行胸膜內(nèi)固定術(shù),徹底控制胸水,延緩了惡病質(zhì)的發(fā)生,顯著改善病人的生活質(zhì)量,為病人進(jìn)一步治療腫瘤創(chuàng)造了條件。

綜上所述,大量胸腔積液減少了胸腔容積,壓迫肺組織,使能參加氧交換的肺組織減少,改變了肺通氣血流比例,導(dǎo)致血氧降低,引起氣促甚至呼吸困難。尤其是惡性胸腔積液患者為緩解呼吸困難而反復(fù)抽取胸腔積液,使大量蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)丟失而加速了惡病質(zhì)的發(fā)生,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及生存期。傳統(tǒng)的抽液檢查及經(jīng)皮胸膜穿刺活檢確診率相對較低,使部分患者不能及時得到有效治療而影響治療效果。反復(fù)抽液患者容易形成胸水分隔而導(dǎo)致后續(xù)抽液困難,甚至引起胸腔感染導(dǎo)致膿胸而危及生命。胸腔鏡下胸腔積液的診治具有確診率高、創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、治療效果確切、不良反應(yīng)少、術(shù)后并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn),同時使一些心肺功能或一般情況差的患者獲得了診治機(jī)會,值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[1]謝燦茂,廖槐.胸腔積液的診斷策略[J].診斷學(xué)理論與實踐,2003(1):712.

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