王占方 林興棟

1 續(xù)命湯的歷史發(fā)展

續(xù)命湯治療中風(fēng)經(jīng)歷了肯定、否定、再肯定的過(guò)程。在中風(fēng)病的治療歷史中，基本以宋朝為界可以分為兩個(gè)不同的階段。宋以前以續(xù)命湯為代表的續(xù)命湯類方為治療中風(fēng)病的主流思想，而宋以后，隨著金元四大家的興起，該思想逐漸淡出歷史舞臺(tái)。

1.1 宋以前續(xù)命湯為治療中風(fēng)病的重要方劑 宋以前對(duì)于中風(fēng)病的治療和病機(jī)認(rèn)識(shí)上，基本上沿用了正虛邪中的認(rèn)識(shí)，在治療上也基本上是選用祛風(fēng)與扶正為主的治法。雖然有著眾多的方劑，但許多方劑中兼有扶正、清熱、養(yǎng)血的治法，如宋以前歷代相傳的治風(fēng)名方大小續(xù)命湯、獨(dú)活湯、排風(fēng)湯、秦艽散等。治療思想和方藥一脈相承，而用藥上也較為一致，其中以麻、桂、羌活、獨(dú)活、川芎、當(dāng)歸、黨參、附子、干姜、石膏、黃芩、姜汁、竹瀝、羚羊角等藥為主，故可以稱之為續(xù)命湯類方。由于大小續(xù)命湯較為有代表性，是該思想的集中體現(xiàn)，并被反復(fù)提及，為諸湯最要，為該類方的代表方。

大續(xù)命湯載于《古今錄驗(yàn)》，據(jù)傳源自《金匱要略》，小續(xù)命湯源自《千金方》，二續(xù)命湯經(jīng)《千金方》《外臺(tái)秘要》及其后如《嚴(yán)氏濟(jì)生方》《普濟(jì)方》等醫(yī)書醫(yī)家屢次引用，基本上為宋以前治療風(fēng)病的歷代相傳之方，其療效得到了不同時(shí)代不同醫(yī)家的肯定。如《千金方》多次使用本方預(yù)防及治療風(fēng)病，諸風(fēng)門開頭即說(shuō)“夫諸急卒病多是風(fēng)，初得輕微，人所不語(yǔ)，宜速與續(xù)命湯”，并云:“ 依古法用大小續(xù)命二湯，通治五臟偏枯賊風(fēng)”?！锻馀_(tái)秘要》說(shuō)續(xù)命湯：“諸風(fēng)服之皆驗(yàn)……此方為諸湯之最要”?！秶?yán)氏濟(jì)生方》認(rèn)為小續(xù)命湯“治卒中風(fēng)欲臥，身體緩急，口目不正，舌強(qiáng)不語(yǔ)，奄奄忽忽，神情悶亂，諸風(fēng)服之皆驗(yàn)”。不同的文獻(xiàn)所載續(xù)命湯略有差別，如《 古今錄驗(yàn)》治中風(fēng)痱，身體不能自收，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)。方為麻黃、桂枝、當(dāng)歸、人參、石膏、干姜、甘草各三兩，川芎一兩五錢，杏仁四十粒。《千金》中的小續(xù)命湯，治卒中風(fēng)欲死，身體緩急，口目不正，舌強(qiáng)不能言，奄奄忽忽，諸風(fēng)服之皆驗(yàn)，方用麻黃、防己、人參、黃芩、桂心、芍藥、甘草、當(dāng)歸、杏仁各 1 兩，防風(fēng) 1 兩半，附子 1 枚，生姜 5 兩?！锻馀_(tái)》中的續(xù)命湯比《千金》中加白術(shù) 1 兩，石膏、當(dāng)歸為 2 兩，無(wú)防己。三方之中，藥味雖略有不同，但是其中主要思想是一致的，均包含了辛熱與寒涼并用，補(bǔ)氣與養(yǎng)血同調(diào)，養(yǎng)血而行血，均包含了麻黃、桂枝等辛溫祛風(fēng)之品，為宋以前中風(fēng)病治療思想的集中體現(xiàn)。

1.2 宋以后續(xù)命湯逐漸淡去 對(duì)中風(fēng)病認(rèn)識(shí)和治療的變化首先體現(xiàn)在病機(jī)認(rèn)識(shí)的變化上。自宋金元以后，對(duì)中風(fēng)病機(jī)的認(rèn)識(shí)上以“內(nèi)因”為主，而成為中風(fēng)病因?qū)W說(shuō)上的一大轉(zhuǎn)折點(diǎn)。劉、李、朱三子，一主“心火暴甚”，一主“正氣自虛”，一主“濕痰生熱”。至明代王履提出中風(fēng)應(yīng)分“真中”“類中”，張景岳更倡導(dǎo)“非風(fēng)”之說(shuō)，之后續(xù)命湯便被擱置不用。如朱丹溪認(rèn)為“中風(fēng)大率主血虛有痰，治痰為先，次養(yǎng)血行血……半身不遂，大率多痰，在左屬死血瘀（一作少）血，在右屬痰有熱，并氣虛。左以四物湯加桃仁、紅花、竹瀝、姜汁，上以二陳湯四君子等湯加竹瀝、姜汁?！卑阎酗L(fēng)病機(jī)歸結(jié)于痰、瘀，治療上也以祛痰、祛瘀為主要著眼點(diǎn)。明·朱棣《普濟(jì)方-諸風(fēng)》中雖載有小續(xù)命湯，但已非開篇之首，并謂“夫腦卒中者，蓋五臟懼虛，乃得是病，醫(yī)者不治其本，先以治風(fēng)藥如續(xù)命湯排風(fēng)之類投之”作以告誡，至于用續(xù)命湯之時(shí)，當(dāng)月余之后，脈息稍勻，尚有風(fēng)痰余證，然后服續(xù)命湯排風(fēng)以驅(qū)逐之。而至張景岳則更是明言中風(fēng)病機(jī)非風(fēng)邪外中，認(rèn)為“夫風(fēng)邪中人，本皆表證，考之《內(nèi)經(jīng)》所載諸風(fēng)，皆指外邪為言......而今之所謂中風(fēng)者則不然，但見(jiàn)有卒倒昏迷，神魂失守之類，無(wú)論其有無(wú)表邪，有無(wú)寒熱，及有無(wú)筋骨疼痛等證，便皆謂之中風(fēng)，誤亦甚矣”，并進(jìn)一步認(rèn)為“風(fēng)有真風(fēng)、類風(fēng)，不可不辯……真風(fēng)者，外感之表證也；屬風(fēng)者，內(nèi)傷之里證也，即厥逆內(nèi)奪之屬也?！辈⒃凇督饏T要略》續(xù)命湯、《千金》小續(xù)命湯、大續(xù)命湯以及愈風(fēng)湯后。加一按語(yǔ)，“腦卒中一證，病在血分，多屬肝經(jīng)，肝主風(fēng)木，故名中風(fēng)，奈何自唐宋名家以來(lái)，竟以字看重，遂多用表散之藥，不知凡病此者.悉由內(nèi)傷，本無(wú)外感既無(wú)外感而治以發(fā)散，是速其危耳。若因其氣血留滯，而少佐辛溫，以通行經(jīng)絡(luò)則可，若認(rèn)為風(fēng)邪，而必用取汗以發(fā)散則不可。倘其中亦或有兼表邪而病者，則諸方則不可廢，故擇其要者詳之，亦以存古人之祛耳?！睆埦霸离m不敢直駁古人，但分出真、類，已經(jīng)是把續(xù)命湯排除在外了。自此之后，內(nèi)風(fēng)或類中風(fēng)學(xué)說(shuō)便日益盛行。而民國(guó)以來(lái)，隨著西醫(yī)學(xué)的傳入，西醫(yī)學(xué)對(duì)中風(fēng)病的認(rèn)識(shí)影響了中醫(yī)學(xué)的病機(jī)認(rèn)識(shí)。如王清任的瘀血致病學(xué)說(shuō)、張錫純的肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的學(xué)說(shuō)等，并創(chuàng)制了諸如補(bǔ)陽(yáng)還五湯、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯一類的方劑。至如張山雷、冉雪峰等對(duì)續(xù)命湯類方治腦卒中大加責(zé)乏，如張山雷謂“小續(xù)命湯之治卒中風(fēng)欲死，本是附會(huì)《傷寒論》之太陽(yáng)中風(fēng)，而制此鴻蒙未判之奇方。乃后人之論中風(fēng)。有中經(jīng)絡(luò)之一證，又附會(huì)小續(xù)命湯之可治太陽(yáng)證.而造此不可思議之病理。要知昏瞀卒中之中風(fēng)，既非在表之風(fēng)邪，必非小續(xù)命湯之龐雜所能僥幸圖功?！?/p>

雖然間也有徐大椿在《慎疾芻言》提到中風(fēng)“則續(xù)命湯為主方”，陳修園在《時(shí)方妙用》說(shuō)“其曰風(fēng)者。主外來(lái)之邪風(fēng)而言也。其曰中者。如矢石之中于人也。此時(shí)因風(fēng)治風(fēng)。尚恐不及。其他奚論焉。小續(xù)命湯為第一。諸說(shuō)不足憑也。若謂是氣虛火盛痰多水竭火虛肝郁脾傷及諸虛所致。為病日久。即未中風(fēng)之前。以大劑調(diào)養(yǎng)。非一兩月不效。豈于既中風(fēng)之際。死生只在頃刻。尚可以一劑?；仄錃馓?。平其火勢(shì)。清其痰源。滋其腎水。溫其命火。及疏肝健脾。補(bǔ)養(yǎng)諸虛乎。必?zé)o是理也”。但奈何時(shí)至現(xiàn)代仍不是主流，直至目前的中醫(yī)內(nèi)科教材，仍是把續(xù)命湯一方排除在外。

1.3 宋以前和宋以后分歧的可能原因 綜合分析，宋以前與宋以后治療思想的改變，對(duì)續(xù)命湯一方認(rèn)識(shí)的改變的原因有多種，綜合相關(guān)資料分析［1］，大概可能的原因有如下幾個(gè)方面。

（1）疾病的發(fā)生存在著階段，尤其是中風(fēng)一病，風(fēng)、火、痰、虛、瘀多種病機(jī)可能同時(shí)出現(xiàn)。疾病病機(jī)的復(fù)雜性，使不同方藥可能均會(huì)切中部分病機(jī)，從而出現(xiàn)許多方藥都會(huì)有效的情況。

（2）人群體質(zhì)的變異。地域不同，氣候條件不同，人群體質(zhì)可能出現(xiàn)變異。如唐宋以后，政治經(jīng)濟(jì)中心逐漸南移，這時(shí)期一些主要醫(yī)學(xué)家也生活在南方。

（3）醫(yī)家個(gè)人學(xué)術(shù)思想的影響，如金元四大家各自的學(xué)術(shù)傾向，地域或師承因素導(dǎo)致學(xué)術(shù)思想和治療經(jīng)驗(yàn)存在一定的地域性和學(xué)派性，如江浙醫(yī)家畏用麻、桂等。

（4）《傷寒雜病論》為代表的經(jīng)方體系在宋以后衰落，僅被用于外感病，使用范圍被限定。

（5）中醫(yī)學(xué)自身重思辨、輕實(shí)證的傳統(tǒng)逐漸形成。宋以前偏向于驗(yàn)方時(shí)代，中醫(yī)學(xué)著作主要體現(xiàn)在方書上，間或涉及病機(jī)病因分析。宋以后后儒醫(yī)盛行，重思辨輕實(shí)踐。盲目套用易經(jīng)、陰陽(yáng)五行，以經(jīng)解經(jīng)。逐漸從某方某藥主治什么病過(guò)渡到只談理法，不談方藥，從而造成了可能以主觀推測(cè)替代客觀現(xiàn)實(shí)。

2 續(xù)命湯的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)

對(duì)續(xù)命湯，少數(shù)學(xué)者近些年的臨床實(shí)踐給予了新的肯定。如潘華信［2］認(rèn)為唐宋前治中風(fēng)主用大、小、西州續(xù)命渚湯，延綿七八百年，為治風(fēng)準(zhǔn)繩。然至金元戛然而止。醫(yī)者以羚羊、黃芩、鉤藤、竹瀝輩為治風(fēng)常規(guī)，迄今亦七八百年。對(duì)比明顯的是，清代中風(fēng)已是十不救一，中風(fēng)在今更成了百姓的大患。現(xiàn)代黃竹齋、趙錫武、王占璽等諸家善用此方治療中風(fēng)病，但未從理論上做進(jìn)一步闡述。鄭國(guó)慶、朱心紅等［3-4］廣泛搜集論證續(xù)命湯近幾年在基礎(chǔ)和臨床研究上均有深入，顯示其是治療中風(fēng)急癥很有前途的有效名方。

在個(gè)別臨床經(jīng)驗(yàn)積累和一些醫(yī)家的介紹下，一些關(guān)于續(xù)命湯作用的實(shí)驗(yàn)及臨床研究逐步開展。如王晉平等［5］在小續(xù)命湯對(duì)急性缺血性中風(fēng)模型大鼠血漿一氧化氮和一氧化氮合酶的影響研究中，應(yīng)用線栓法制備大鼠急性腦梗死模型，給予中藥小續(xù)命湯灌胃 10 d后，測(cè)定血漿中NO含量和NOS的活力，得出結(jié)論：中藥復(fù)方小續(xù)命湯可降低急性腦梗死大鼠血漿NO含量和NOS的活力，抑制缺血性腦損傷。鄭建紅等［6-7］分別通過(guò)大鼠模型及鵪鶉模型證實(shí)了續(xù)命湯有顯著的降血脂作用。葉映月等［8］通過(guò)對(duì)大鼠腦出血血腫模型的研究，認(rèn)為續(xù)命湯具有減輕腦水腫、減輕出血后損害的作用。陳立峰等［9］通過(guò)對(duì)大鼠腦缺血模型的研究，認(rèn)為小續(xù)命湯能明顯改善缺血區(qū)腦組織血供，并減輕周圍腦組織水腫。丁光迪［10］在論及腦卒中病的治療時(shí)，強(qiáng)調(diào)了小續(xù)命湯治療腦卒中的重要地位。余小平等［11］用小續(xù)命湯加味治療急性缺血性腦卒中 60 例，總有效率達(dá) 96.7%，明顯優(yōu)于未加中藥的對(duì)照組(總有效率 83.3%，P<0.05)。呂靖志等［12］采用續(xù)命湯加減治療腦梗死 40 例，均證明了續(xù)命湯類方治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的有效性。胡明亮等［13］采用小續(xù)命湯治療缺血性卒中過(guò)程中也得出了類似的結(jié)論。

3 續(xù)命湯組方結(jié)構(gòu)再認(rèn)識(shí)

中醫(yī)的發(fā)展歷程實(shí)際上是由藥到方再到法，最后歸納總結(jié)規(guī)律的過(guò)程?！豆沤皲涷?yàn)》載大續(xù)命湯及《千金》載小續(xù)命湯，均載其方治而未加分析。對(duì)于續(xù)命湯方的理解，后世不同的醫(yī)家有著不同的認(rèn)識(shí)。

其中一直以來(lái)都是以扶正、祛風(fēng)、治療外風(fēng)的角度來(lái)解釋的。如《成方便讀》說(shuō)：“此方所治之不省人事，神氣憤亂者，乃邪氣驟加，正氣不守之象”。故治宜祛風(fēng)扶正。方中麻黃、防風(fēng)、杏仁、生姜開表泄閉，疏通經(jīng)絡(luò)而驅(qū)風(fēng)邪外出，人參、甘草、附子、桂心益氣溫陽(yáng)以扶正，川芍、芍藥調(diào)氣血，有助正氣恢復(fù)；并取苦寒之黃芩，一以清泄風(fēng)邪外望、里氣不宣所產(chǎn)生之郁熱，一以緩方中諸藥之過(guò)于溫燥；共成祛風(fēng)扶正、溫經(jīng)通絡(luò)之劑。本方是治療真中風(fēng)的方劑，兼治風(fēng)寒濕痹疼痛者。而陳修園則認(rèn)為本方以開閉邪為主。而在近些年臨床體會(huì)的基礎(chǔ)上，現(xiàn)代對(duì)于續(xù)命湯的認(rèn)識(shí)也有了新突破，如張友堂等［14］認(rèn)為“首先續(xù)命湯中用人參、甘草、姜(《古今錄驗(yàn)》用干姜，《千金》、《外臺(tái)》用生姜) 意在使脾胃之氣充足，中焦脾胃陽(yáng)氣充實(shí)，則陽(yáng)明可降，太陰可升，升降自如，則胃能受納，脾自消磨，精微化生后上注分肉之間；麻黃、桂枝、防風(fēng)性溫兼浮，味辛甘走表通孫絡(luò)；石膏性寒而味辛，寒可使防熱，辛亦可助前三味通孫絡(luò)；杏仁主使肺氣下降，而與麻黃相合則可復(fù)肺氣之升降，從而使氣達(dá)周身；當(dāng)歸一味，為補(bǔ)血之用，因得此證血虛不足乃是必有之因。至于各版本或有或無(wú)的藥味，川芎之屬，意在行血，血行則可助絡(luò)脈通暢，筋骨關(guān)節(jié)則可養(yǎng)。其他藥味也在輔佐，如附子味辛氣大溫，更可助孫絡(luò)通達(dá)；芍藥養(yǎng)陰生津，和營(yíng)通絡(luò)。葉橘泉指出，麻黃有興奮大腦的作用，古方還魂丹中用麻黃。并認(rèn)為麻黃《本經(jīng)》謂其“破癜堅(jiān)積聚”。江爾遜［15］在《經(jīng)方大師傳教錄》中曰：“《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》云“脾病而四肢不用……”蓋因風(fēng)痱以四肢突然癱瘓為特征，而主四肢者，脾胃也。本方重在以石膏、干姜并用而調(diào)理脾胃之陰陽(yáng)，脾升胃降，還其氣化之常，四肢均得稟水谷氣，此治痱之本也，方中之參、草、芎、歸，乃取八珍湯之半，補(bǔ)氣活血(芎、歸組成佛手散，活血力大于補(bǔ)血力)，麻、桂、杏、草，確是麻黃湯。風(fēng)痱之因于風(fēng)寒者，麻黃湯可驅(qū)之出表；其不因于風(fēng)寒者，也可宣暢肺氣。肺氣通暢，有助于脾胃之升降?！本C合而言，本方具有溫陽(yáng)補(bǔ)氣、養(yǎng)血活血、健旺脾胃、驅(qū)邪通經(jīng)活絡(luò)的作用。

中風(fēng)一病，急性期主要特征為驟然的邪氣閉郁，表現(xiàn)為經(jīng)絡(luò)的阻滯、神志的蒙蔽。無(wú)論邪氣的性質(zhì)是六淫之邪還是體內(nèi)的痰、淤、火、氣等因素，其主要機(jī)制還在于閉阻。所以其治療主要還在開閉為主。無(wú)論是痰、淤還是火，均不能自行，必須依賴氣的推動(dòng)，這也為為何續(xù)命湯中以氣藥為主。而驟然的邪氣閉郁，正氣激蕩于內(nèi)必然會(huì)形成郁熱，所以續(xù)命湯必然須佐以清透郁熱之品，如石膏、黃芩等。續(xù)命湯使用麻黃湯加附子、干姜等藥，大能辛開閉結(jié)。佐以清透郁熱及養(yǎng)血之品，最合中風(fēng)病病機(jī)。

4 結(jié)論

總之，續(xù)命湯類方是未來(lái)治療中風(fēng)病的一個(gè)很有前途的方劑，并可能對(duì)其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療有著作用，但當(dāng)下對(duì)本方的認(rèn)識(shí)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。隨著臨床研究資料的積累以及相關(guān)科研的進(jìn)一步探索，可能讓本方發(fā)揮出更大的價(jià)值。

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