薛超榮 陳幸生

深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是指在各種影響因素的作用下，靜脈內(nèi)的血液異常凝固，從而阻塞管腔，導(dǎo)致深靜脈回流受阻，造成深靜脈功能不全的病癥。DVT好發(fā)于下肢深靜脈，是常見的圍手術(shù)期突然致死性疾病之一，其死亡病例中的 43%發(fā)生在 1 h之內(nèi)[1]。該病在急性期易引起肺栓塞而導(dǎo)致猝死或心功能不全等嚴(yán)重后果，降低了患者的生活質(zhì)量。DVT常是圍手術(shù)期諸多因素綜合作用的結(jié)果，是近年來國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的研究熱點?，F(xiàn)就將近年來該病圍手術(shù)期各個影響因素方面的進展情況作如下綜述。

1 深靜脈血栓的發(fā)生機理及病理特征

目前，醫(yī)學(xué)界公認DVT的病因為Virchow氏三聯(lián)征，即血管內(nèi)膜損傷、血流緩慢和血液成分改變[2]。這三因素相互聯(lián)系、互為因果，其中任何一個因素的改變均可誘發(fā)血栓。這三大因素在圍手術(shù)期均有不同程度的存在。深靜脈血栓可由以下幾個機制所啟動：首先促凝血酶原激酶形成，然后每個凝血酶及分子分成兩個凝血酶分子，因子V和因子Ⅶ可加速這一進程。在凝血的第 3 階段，蛋白分解凝血酶，分解纖維蛋白成纖維蛋白單體和兩個多肽，其中因子Ⅷ介導(dǎo)此反應(yīng)。凝血過程前的兩個階段自動激發(fā)使初始的微小刺激產(chǎn)生大量的血栓。從理論上講，凝血機制一旦啟動，即可產(chǎn)生大量血栓栓子。

1.1 血管內(nèi)膜損傷 血管損傷一般有 3 種類型[3]：（1）內(nèi)皮細胞完整性的直接破壞；（2）對內(nèi)皮細胞完整性的延遲效應(yīng)；（3）某些藥物使血漿蛋白C和S可逆性降低。手術(shù)對局部血管可造成損傷，如術(shù)中氣壓止血帶的應(yīng)用，術(shù)中肢體的過度牽拉，關(guān)節(jié)的過度曲屈，均可導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷。深靜脈內(nèi)膜損傷后釋放出凝血因子、組織凝血活素，從而啟動外源性凝血途徑，上述因素可引起血管收縮和細胞的損傷，甚至引起深靜脈內(nèi)彈力板的斷裂，促使血小板和纖維蛋白沉積在管壁并網(wǎng)羅各種血細胞形成血栓。

1.2 血流緩慢 圍手術(shù)期臥床時間較長，肢體固定制動等因素可導(dǎo)致血流緩慢，被激活的凝血因子不能被血液及時稀釋和清除，血流緩慢也可使內(nèi)皮細胞因缺氧而受損，使內(nèi)皮細胞抗凝功能發(fā)生障礙，誘發(fā)血栓發(fā)生。

1.3 血液成份改變 妊娠、產(chǎn)后、術(shù)后、肥胖、創(chuàng)傷等因素均可使血小板粘著力增強，纖溶活性下降；術(shù)中、術(shù)后血漿滲出等因素也可使血液凝固性增強，增加下肢深靜脈血栓的形成。此外，創(chuàng)傷可引起脫水使血液濃縮，且圍手術(shù)期某些藥物也可促使血管強烈收縮導(dǎo)致血粘稠度增加，誘發(fā)血栓。

2 術(shù)前患者DVT的危險因素

美國胸科醫(yī)師協(xié)會對外科圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞的危險因素提出了血栓風(fēng)險分層概念[4]。年齡＞40 歲、性別、種族、肥胖、高血糖、血栓栓塞疾病史、長期制動或癱瘓、中風(fēng)、腫瘤、心力衰竭、雌激素治療、基因缺陷、中大型腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷(大的和下肢)、既往VTE病史、妊娠及產(chǎn)后期、急性內(nèi)科疾病、心臟或呼吸衰竭、炎癥性腸病、腎病綜合征、肝素誘發(fā)血小板減少癥、超過 30 min全麻是靜脈血栓栓塞的危險因素。

2.1 年齡及性別 研究發(fā)現(xiàn)DVT的發(fā)生率與年齡明顯相關(guān)，二者呈相關(guān)指數(shù)函數(shù)變化，80 歲以上人群比 20 歲發(fā)病率高 200 倍。年齡＞40 歲被認為是高危因素，40 歲以上每增加 10 歲，其DVT的危險性增加 2 倍，且女性較男性在圍手術(shù)期更易并發(fā)DVT[5]。

2.2 高血壓及糖尿病 高血壓、糖尿病患者常合并大、中動脈粥樣硬化，引發(fā)血液粘稠度增高、血流變慢，增加了DVT形成的危險[6]。有報道稱，動脈粥樣硬化患者的血小板和凝血系統(tǒng)的活性增高，纖維蛋白的更新增快、凝血因子變多、抗凝物質(zhì)減少，增加了DVT形成的危險性[7]。

2.3 原發(fā)性高凝狀態(tài) 由遺傳因素造成的抗凝血酶、蛋白S及C的缺乏及血小板增高均使機體處于高凝狀態(tài)，可使手術(shù)后DVT的發(fā)病率增加 45%左右[8]。

2.4 血型 A型血人群DVT的發(fā)生率明顯高于其他血型。國外報道，特別是應(yīng)用避孕藥或妊娠的A型血的年輕婦女中，其DVT的發(fā)病率高于O型血的 2.2 倍[9]。

2.5 既往血栓病史 23%～26%的DVT患者有既往血栓病史。有既往DVT病史者術(shù)后DVT的發(fā)生率是無既往史者的 5 倍[10]。

2.6 肢體制動 臥床時間長、外傷或骨折、長期肢體制動使深靜脈回流障礙、血流緩慢，也增加了圍手術(shù)期DVT的發(fā)生率。

另外，術(shù)前晚上和術(shù)晨因為需要清潔腸道，進行腸道準(zhǔn)備或腹瀉次數(shù)增多，加之術(shù)前常需要禁食、禁水，致使患者處于脫水狀態(tài)，血容量減少，血液呈濃縮狀態(tài)，容易在圍手術(shù)期誘發(fā)DVT。

3 與手術(shù)和麻醉有關(guān)的危險因素

3.1 手術(shù)方式 圍手術(shù)期間普外科手術(shù)的發(fā)病率約為 19%，神經(jīng)外科手術(shù)的發(fā)病率約為 24%，骨科全髖置換的發(fā)病率為 20%～49%，全膝置換的發(fā)生率為 31%～80%，髖部骨折的發(fā)生率為 24%～34%[11]，脊柱手術(shù)的發(fā)病率為 5%～26%[12]，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)矯形術(shù)的發(fā)生率為 30%～50%。此外，婦科和泌尿科手術(shù)也有較高的危險性。尤其是各種腫瘤患者術(shù)后，除了與其他手術(shù)相同的風(fēng)險外，腫瘤組織釋放的凝血活酶樣物質(zhì)和腫瘤細胞機械性阻塞靜脈管腔也增加了相應(yīng)的風(fēng)險。

3.2 手術(shù)創(chuàng)傷 腹腔鏡手術(shù)時，持續(xù)的高壓力狀態(tài)對位于腹膜后的髂靜脈及下腔靜脈可以產(chǎn)生持續(xù)壓迫。此外，氣腹?fàn)顟B(tài)時壓力可引起與壓力相關(guān)的股靜脈內(nèi)徑增大及血流速度減慢，誘發(fā)DVT的發(fā)生。開腹手術(shù)時，術(shù)野牽拉過度或手術(shù)中誤傷髂骨部大血管，肢體結(jié)扎止血帶時間過久等均是術(shù)后發(fā)生DVT的重要因素。此外，切口的沖洗和引流能減少小的凝血塊及組織碎屑等引起血拴的誘發(fā)因素。

3.3 手術(shù)體位 根據(jù)手術(shù)要求往往需要不同的體位，而不同的體位也會對DVT的發(fā)生產(chǎn)生影響，如頭高足低位使靜脈回流障礙明顯加重，增加了DVT的危險性[13]。此外，截石位時棉墊較薄，導(dǎo)致金屬架壓迫下肢，使其靜脈回流障礙；俯臥位時下肢低垂(腰椎后路手術(shù))時，下肢靜脈回流緩慢，也增加了術(shù)后發(fā)生DVT的危險性。

3.4 手術(shù)時間 研究表明，手術(shù)時間的長短也與DVT的發(fā)生具有相關(guān)性。李進等[14]研究發(fā)現(xiàn)，126 例骨科手術(shù)中，手術(shù)時間＜30 min DVT的發(fā)生率為 2.13%，30～60 min的發(fā)生率為 29.79%，＞60 min的發(fā)生率約 68.08%。而發(fā)生DVT的平均手術(shù)時間約為 52.87 min，因此可以認為手術(shù)時間延長，DVT發(fā)生的危險性相應(yīng)增加。

3.5 麻醉 1988年，Louden[15]首先報道全麻組深靜脈血栓的發(fā)生率明顯高于硬膜外麻醉組，因為全麻技術(shù)可影響心血管系統(tǒng)，特別是采用了控制性低血壓技術(shù)，可導(dǎo)致血流明顯減慢，因而全麻的DVT發(fā)生率高于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外麻醉組[16]，但硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下隙麻醉對DVT的形成的影響有無差別，目前尚缺乏肯定的臨床資料。此外，國內(nèi)李慧祿等[17]認為，椎管內(nèi)麻醉增加了麻醉阻滯平面以下的血流，減少了血液粘滯度，同時也降低了血液的凝血活性，因此DVT的發(fā)生率比較低。而且，有報道說某些麻醉藥對患者刺激性較大，可以對靜脈內(nèi)皮細胞產(chǎn)生損傷，易誘發(fā)DVT的發(fā)生。因此，建議針對DVT易發(fā)的高危人群應(yīng)首選硬膜外麻醉。

3.6 其他 手術(shù)本身造成的創(chuàng)傷可導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)誘發(fā)DVT的發(fā)生。手術(shù)本身也導(dǎo)致細小組織進入血液循環(huán)，促使凝血因子活化，血液成為高凝性；手術(shù)還可引起血小板的增多，粘附性的增強，使DVT增加。輸全血也是DVT的影響因素，用成分輸血可降低DVT發(fā)生的危險性。此外，在骨科骨水泥固定假體的過程中，也可以直接損害血管壁，從而繼發(fā)形成凝血塊，而且骨水泥本身也是一種促凝物質(zhì)[18]。

4 術(shù)后早期患者DVT的危險因素

4.1 圍手術(shù)期間患者長時間臥床、下肢制動和加壓包扎使下肢深靜脈血流緩慢、淤滯，導(dǎo)致組織缺血缺氧和細胞代謝障礙，使局部凝血酶聚集和纖維蛋白溶解，致局部深靜脈血栓的形成。

4.2 術(shù)后深靜脈血栓以左下肢多見，并且以左下肢輸液者多見，其原因可能與輸血造成血管內(nèi)皮損傷相關(guān)，也與左髂外靜脈的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)[19]。此外，同一靜脈反復(fù)穿刺等也可損傷靜脈內(nèi)膜誘發(fā)血栓的形成。

4.3 術(shù)后止血藥的應(yīng)用如止血敏、止血芳酸、安絡(luò)血增加了靜脈血栓形成的幾率。此外，靜脈輸注有刺激性的液體或藥物，如高滲溶液、某些抗生素及抗癌藥物也可造成靜脈壁損傷從而誘導(dǎo)血栓的形成[20]。

4.4 術(shù)后禁食、禁水或患者不思飲食，從而導(dǎo)致血容量不足、血液濃縮、黏稠度增加，均可使深靜脈血栓形成的風(fēng)險增高。

5 相關(guān)預(yù)防策略

針對深靜脈血栓形成的機制，減少或避免深靜脈血栓形成的高危因素，從而有效預(yù)防深靜脈血栓的形成。DTV的預(yù)防措施主要有：（1）血液高凝狀態(tài)者應(yīng)行術(shù)前凝血功能檢查，高危人群要進行腓腸肌的舒縮運動，或肢體間斷氣囊壓迫，并在術(shù)前、中、后適當(dāng)使用可以降低血液粘稠度和抗凝藥物，以有效減少靜脈血栓形成的發(fā)生率[21]；（2）手術(shù)操作過程要輕柔，減少對深靜脈，特別是盆腔靜脈的直接損傷，同時盡量避免經(jīng)下肢靜脈，特別是左下肢輸液，術(shù)后要補充血容量，避免血液濃縮；（3）術(shù)中要仔細徹底止血，避免術(shù)后止血藥的使用，以降低醫(yī)源性高凝因素；（4）鼓勵患者早期下床活動，不能下床活動的要加強被動的雙腿曲屈運動和主動的肌肉收縮鍛煉，以促進血液的回流；（5）預(yù)防性應(yīng)用抗凝劑低分子肝素（20～40 mg/qd）[22]；（6）穿彈力襪可有效減輕靜脈淤滯和組織水腫，保護靜脈功能。

目前對圍手術(shù)期深靜脈血栓形成機制有了一定的了解，但許多問題仍需要進一步探索，尤其是影響因素及預(yù)防措施，需要做更多的研究，以尋找預(yù)防深靜脈血栓形成的有效方法。

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