張大川，王良池，趙繼軍，胡富裕，況 杭

創(chuàng)傷性腦梗死腦深部穿支血管梗死最為常見，而大腦前動脈和大腦后動脈較少見，大腦中動脈相對少見［1］。其臨床診斷及及時治療對改善患者預(yù)后十分關(guān)鍵，同時，大面積腦梗死的預(yù)后相對其他梗死類型較差，死亡率高。本文就我院2007年1月～2010年3月收治74例重型顱腦損傷引起的大面積腦梗死的臨床資料進行相關(guān)分析，探討相關(guān)原因及診斷方法，以期對臨床工作有所幫助，報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組74例，均有明確外傷史并經(jīng)影像學(xué)檢查確診。男性58例，女性16例;年齡18～86歲，平均38.7歲。致傷原因:道路交通傷43例，高處墜落傷23例，鈍器擊打傷6例，其他2例。腦梗死發(fā)現(xiàn)時間為顱腦損傷后3h～9d，平均4.2d。全部病人均行CT掃描，23例行MRI進一步證實大面積腦梗死，60例行TCD檢查。

74例均有頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，其中15例表現(xiàn)為偏癱，3例出現(xiàn)椎體束征。入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)評分3～5分19例，6～8分45例，9～12分10例。體征及影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷35例，伴有硬膜下血腫14例，伴有多發(fā)性血腫12例，硬膜外血腫9例;本組患者形成腦疝8例，出現(xiàn)意識障礙者29例，其中昏迷15例，嗜睡14例。

2 治療方法 適度擴充血容量和應(yīng)用血管擴張劑給予5%碳酸氫鈉200ml或低分子右旋糖酐500ml靜滴，每天1～2次。給予鈣通道阻斷劑，常用尼莫地平10mg，靜滴，每天2次(可增量至40mg/d)，以減輕腦血管痙攣。對于病情較重患者及時給予骨瓣減壓術(shù)治療。

3 結(jié)果 本組非手術(shù)治療25例，外科手術(shù)治療49例，均行顱內(nèi)血腫清除術(shù)聯(lián)合骨瓣減壓術(shù)治療。手術(shù)后3個月按照格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)標(biāo)準(zhǔn)進行評分:1級8例，2級14例，3級21例，4級18例，5級13例;優(yōu)良率為41.9%。

討 論

1 顱腦損傷后大面積腦梗死的原因 (1)當(dāng)發(fā)生顱腦損傷尤其是重型損傷后顱內(nèi)出現(xiàn)不同部位的血腫及廣泛性腦挫裂傷，同時這些損傷可引起腦組織不同程度的移位，造成腦疝形成，這就引起臨近腦血管組織發(fā)生牽拉效應(yīng)，從而造成血管內(nèi)膜受損腫脹或直接受壓而導(dǎo)致狹窄或閉塞，從而引起腦梗死病灶的發(fā)生［2］。本組重型顱腦損傷64例，占全部病人的86.4%，提示顱腦損傷后腦結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致的血管牽拉、變形及損害可能是本組發(fā)生大面積腦梗死的主要原因。(2)創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血很容易出現(xiàn)腦血管痙攣，嚴(yán)重者可立即引起血管閉塞，這就加重了局部腦血管組織的受損，引起腦梗死，本組經(jīng)TCD檢查60例，證實腦血管痙攣33例，提示腦血管痙攣在外傷性腦梗死的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。(3)當(dāng)合并有頸部損傷時外力可造成頸動脈及椎動脈受損，使得血管內(nèi)膜或斑塊剝離脫落，脫落的組織會隨著血液流入顱內(nèi)，從而造成血管閉塞，這一點在老年動脈硬化患者中最為重要，可成為引起患者廣泛性腦梗死的重要原因。(4)重型顱腦損傷患者往往伴有較為嚴(yán)重的軟組織挫傷或長骨骨折，這就造成受損流失的脂肪滴可通過大循環(huán)流經(jīng)肺毛細(xì)血管進入腦血管從而造成腦脂肪栓塞。(5)對于年齡較大、基礎(chǔ)疾病較多，且長期使用脫水藥物治療的患者，由于血液被濃縮，加上外力對局部血管的擠壓，造成局部腦血管血栓形成［3］。

2 顱腦損傷后大面積腦梗死的診斷 創(chuàng)傷后引起的2個以上腦葉的病灶性梗死稱為大面積腦梗死。顱腦損傷后大面積腦梗死可加重患者意識障礙及其他病情，同時由于可能伴有其他組織損傷往往導(dǎo)致休克。但由于顱腦損傷引起大面積腦梗死往往發(fā)病隱蔽，容易與單純性顱腦損傷相混淆，不能給予及時準(zhǔn)確的診斷，很容易延誤病情。為了提高臨床確診率，及時給予影像學(xué)檢查是十分必要的，顱腦CT或MRI即能對患者梗死病灶、面積、程度等作出較為詳細(xì)的判斷，對后期制定治療方案具有指導(dǎo)意義。對于發(fā)生腦疝的患者應(yīng)盡早給予顱腦減壓，但應(yīng)注意減壓的循序漸進，避免突然減輕壓力出現(xiàn)意外［4］。本組74例入院起均給予嚴(yán)密觀察病情變化，在顱腦CT或MRI診斷的基礎(chǔ)上根據(jù)病情變化選擇性使用經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查。這兩種檢測方法可以較為準(zhǔn)確的了解腦血管痙攣、腦血流狀況，這對及時判斷受損腦組織及梗死病灶發(fā)展具有重要意義。同時還應(yīng)該根據(jù)病情發(fā)展需要隨時進行影像學(xué)復(fù)查，以判斷血管閉塞進程。

3 顱腦損傷后大面積腦梗死的治療 重型顱腦損傷常合并腦挫裂傷、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫，因顱內(nèi)血腫擠壓、創(chuàng)傷后或術(shù)后腦水腫加重，顱內(nèi)壓急劇增高而造成繼發(fā)性腦損害。及時有效的控制并降低顱內(nèi)高壓是阻止病情惡化和降低殘、死率的關(guān)鍵［5］。對于顱腦損傷后大面積腦梗死患者首先應(yīng)保證呼吸道通暢和足夠的血容量，及時糾正引起顱腦損傷的頸椎骨折錯位等，在適當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療基礎(chǔ)上合理應(yīng)用外科手術(shù)治療，及時清除顱內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓，術(shù)中應(yīng)根據(jù)患者具體情況反復(fù)多次的沖洗顱內(nèi)積血，盡量降低之后骨瓣減壓術(shù)治療的風(fēng)險。在施行骨瓣減壓術(shù)治療時骨窗開口應(yīng)盡量貼近顱中凹底部位，開口面積也應(yīng)適當(dāng)增大一些，這樣可以使得骨瓣減壓較為充分，能夠及時有效的降低顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險。對于引發(fā)大面積腦梗死患者來說，及時行骨瓣減壓術(shù)可以及時清除壞死組織和血腫，有效降低顱內(nèi)壓、改善腦血流和氧分壓等優(yōu)點。

總之，重型顱腦損傷引發(fā)大面積腦梗死在臨床較為常見，由于特殊的解剖、病理臨床致死率較高。臨床工作者應(yīng)對重型顱腦損傷患者提高警惕，盡早應(yīng)用影像學(xué)檢查進行鑒別診斷，及早發(fā)現(xiàn)腦疝形成，根據(jù)病情及時給予骨瓣減壓術(shù)治療，這樣才能夠最大程度的改善患者預(yù)后。

［1］楊倩宇．外傷性腦梗死25例中西醫(yī)診斷與治療［J］．中國實用醫(yī)藥，2010，15(10):133 －134．

［2］劉智泉，劉新安．大面積外傷性腦梗死手術(shù)治療體會［J］．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，29(4):90 －91．

［3］李改峰，韓懷彬．小兒外傷性腦梗死臨床診斷及發(fā)病機制探討［J］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(3):48．

［4］張元峰，王劍．重型顱腦損傷腦疝患者術(shù)中腦膨出合并術(shù)后腦梗死的診治體會［J］．中國保健營養(yǎng):臨床醫(yī)學(xué)學(xué)刊，2010，13(8):664－668．

［5］董繼斌，鄔錫真．重型顱腦損傷術(shù)后腦梗死60例診治分析［J］．現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2011，15(12):154 －158.