努爾旦　崔智文　努爾買買提　賽力克　譚嘉夢

[摘要] 目的 分析Ⅰ期、部分Ⅱ期乳腺癌患者行保乳手術(shù)的臨床效果及可行性研究。方法 回顧性分析該院及自治區(qū)腫瘤醫(yī)院2006年1月—2011年1月收治的86例Ⅰ期、Ⅱ期（僅T2N0M0）乳腺癌行保乳手術(shù)患者（保乳組）、選擇同期住院的91例Ⅰ期、Ⅱ期（僅T2N0M0）乳腺癌行改良根治術(shù)患者（改良組），比較兩組切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、美容效果、生存質(zhì)量、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率。結(jié)果 就各種觀察指標(biāo)來說：保乳組切口長度、術(shù)中出血量等明顯優(yōu)于改良組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 對于Ⅰ期、部分Ⅱ期乳腺癌患者實施保乳手術(shù)，具有一定可行性，可提高患者生活質(zhì)量，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 保乳手術(shù)；改良根治術(shù)；乳腺癌；生活質(zhì)量

[中圖分類號] R737.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）01（a）-0026-03

隨著診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步、廣大女性保健意識的增強(qiáng)，臨床Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌診斷率明顯提高，采用保乳手術(shù)綜合治療這部分患者日趨完美。美國、日本、香港地區(qū)保乳手術(shù)已達(dá)70%、40%和30%[1]，國內(nèi)保乳手術(shù)起步晚，雖然近年來已有所提高，占19.5%，但各地區(qū)發(fā)展不平衡，與發(fā)達(dá)國家相比仍有較大差距。該研究為探討臨床Ⅰ期、Ⅱ期（僅T2N0M0）乳腺癌患者行保乳手術(shù)的臨床效果及可行性及其意義，現(xiàn)對該院及自治區(qū)腫瘤醫(yī)院2006年1月—2011年1月乳腺癌患者進(jìn)行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院及自治區(qū)腫瘤醫(yī)院的86例Ⅰ期、Ⅱ期（僅T2N0M0）乳腺癌行保乳手術(shù)患者（保乳組）、選擇同期住院的91例Ⅰ期、Ⅱ期（僅T2N0M0）乳腺癌行改良根治術(shù)患者（改良組）。兩組患者一般情況見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)格按2007年制定的乳腺癌保乳手術(shù)指南遴選病例，兩組均為Ⅰ期、Ⅱ期（僅T2N0M0）乳腺癌患者，單發(fā)腫瘤且d≤3 cm；腫瘤距離乳頭>2 cm；腫瘤與乳房比例適中（1/4～1/6為佳）；患者有保乳要求；腋窩淋巴結(jié)陰性；35～65歲婦女。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往行患乳或胸壁放療者；伴有活動性結(jié)締組織病；妊娠、哺乳者；切緣無法達(dá)陰性者；鉬鈀片多處惡性鈣化者，行保乳手術(shù)預(yù)后較差，一般不宜行保乳手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

同時行腫瘤擴(kuò)大切除（或象限切除術(shù)）和腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，切口設(shè)計要兼顧兩方面，方便手術(shù)操作和獲得滿意的體形美容效果，以兩切口為宜：若腫瘤位于乳頭上方，行平行于乳暈邊緣的弧形切口；若腫瘤位于乳頭下方，行以乳頭為中心的放射狀切口。腋窩淋巴結(jié)清掃應(yīng)另作切口，平行于腋折線的斜切口，長約5～6 cm，常規(guī)清掃Ⅰ、Ⅱ站淋巴結(jié)，淋巴結(jié)不少于10枚。術(shù)中注意保護(hù)重要神經(jīng)、血管等，手術(shù)精細(xì)操作。

1.4 評定指標(biāo)

切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、美容效果、生存質(zhì)量、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率。其中：美容效果評價參照國家“早期乳腺癌規(guī)范化保乳綜合治療的臨床研究”采用的美容評價標(biāo)準(zhǔn)[2]，所有患者評價從放療后1年開始。

1.5 術(shù)后綜合治療

根據(jù)患者具體情況和術(shù)后免疫組化選擇適合的治療方案。常用的化療方案有：CAF、CMF、TA、TAC等，并于術(shù)后2周開始（21 d方案，2周期化療）。術(shù)后7周開始放療，僅照射乳腺/胸壁，照射量45 Gy/5周，瘤床追加15 Gy，放療結(jié)束后再行4周期化療。放、化療全部結(jié)束后選擇內(nèi)分泌治療：ER、 PR陽性或單陽性者，未絕經(jīng)的患者給予三苯氧胺20 mg/d；絕經(jīng)后的患者給予芳香化酶抑制劑來曲唑2.5 mg/d。均為連續(xù)口服5年。

1.6 隨訪

隨訪36～60個月，兩組患者絕大部分得到最終隨訪，隨訪時間以手術(shù)當(dāng)月為起始時間，6例復(fù)發(fā)，其中4例多于術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)，2例死于腦轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移。隨訪內(nèi)容包括：術(shù)后1年內(nèi)每3個月1次；2～3年每6個月1次；以后每年隨訪1次。復(fù)查內(nèi)容包括雙側(cè)乳房超聲、鉬鈀、胸片、腹部B超、血CA-153、CEA、CA-125等腫抗。

1.7 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS13.0軟件經(jīng)行統(tǒng)計處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，采用χ2檢驗，α=0.05。

2 結(jié)果

對兩組的臨床療效進(jìn)行對比研究：兩組術(shù)前資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1，具有可比性；兩組切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、美容效果、生存質(zhì)量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2，保乳組優(yōu)于改良組兩組復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3，保乳組等同于改良組。由此得出保乳手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快、住院時間少等優(yōu)點(diǎn)，且術(shù)后美容效果滿意率高、各方面生活質(zhì)量好，且保乳組不會增加復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率的風(fēng)險，避免切除乳房后帶來的身心負(fù)面影響。

3 討論

3.1 保乳手術(shù)的注意事項

保乳手術(shù)后復(fù)發(fā)與患者年齡、切緣、病理組織類型、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)后綜合治療有密切關(guān)系：①張保寧等[3]認(rèn)為：小于35歲的年輕患者有相對較高的復(fù)發(fā)和再發(fā)乳腺癌的風(fēng)險，但年輕患者對生活質(zhì)量要求更高，保乳愿望更強(qiáng)烈，因此還是謹(jǐn)慎選擇手術(shù)方式；②治療越早乳腺癌局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率就越低。本文保乳組術(shù)后1年內(nèi)局部復(fù)發(fā)4例，再行改良根治術(shù)后療效滿意，符合文獻(xiàn)報道[4]；③切除要徹底：不切除或切除少量皮膚，游離皮瓣要充分，應(yīng)保證乳頭的血液供應(yīng)，避免乳頭發(fā)生萎縮和壞死。完整切除腫瘤及周邊2 cm正常乳腺組織，包括胸大肌筋膜，保證切緣陰性，多次切緣仍為陽性，應(yīng)放棄保乳手術(shù)，腋窩淋巴結(jié)清掃在10枚以上。對于術(shù)中殘腔的處理：如腔隙較大，應(yīng)放置引流，否則可引起傷口積液，導(dǎo)致愈合不良，不建議使用負(fù)壓引流。因負(fù)壓引流可造成局部凹陷，影響美容效果?？靠p合和拉攏腺體使殘腔縮小的方法不可取，因更容易造成乳房外形的扭曲影響美容效果。

3.2 關(guān)于“早期”乳腺癌的問題

目前尚無統(tǒng)一的定義，部分學(xué)者[5]認(rèn)為早期乳腺癌應(yīng)具備以下條件：①病變處于組織學(xué)或臨床的早期階段；②癌局限于乳腺，無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③病變經(jīng)適當(dāng)治療后，90%以上可獲得長期治愈?！吨袊Ｒ姁盒阅[瘤診治規(guī)范》中以病理組織學(xué)角度提出早期乳腺癌，包括：①非浸潤性癌，即導(dǎo)管內(nèi)癌及小葉原位癌；②早期浸潤性癌，包括導(dǎo)管癌早期浸潤及小葉癌早期浸潤；③原發(fā)癌d≤0.5 cm，病理證實淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的浸潤性癌?，F(xiàn)已知：乳腺癌瘤體發(fā)展到d=1cm大小時，其生長期至少已超過2～3年以上，約半數(shù)患者已發(fā)生亞臨床轉(zhuǎn)移，故不應(yīng)稱為早期。眾多學(xué)者均忽略早期乳腺癌的概念，通常認(rèn)為臨床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌稱為早期，筆者認(rèn)為這顯然不妥。

3.3 注意保乳手術(shù)患者治療的個體化、規(guī)范化

新疆處于祖國的偏遠(yuǎn)地區(qū)，保乳手術(shù)率低，很多患者來自農(nóng)村、城鄉(xiāng)結(jié)合部，對保乳手術(shù)的認(rèn)知程度、經(jīng)濟(jì)水平、心理適應(yīng)及生存需求較國內(nèi)發(fā)達(dá)地區(qū)有明顯不同。結(jié)合患者的生理、心理以及社會、家庭等因素為患者制定個體化、規(guī)范化的治療方案，嚴(yán)格把握保乳手術(shù)指征，向符合保乳手術(shù)條件的患者做好溝通，解除思想顧慮。且不盲目跟風(fēng)，做到一切以患者為中心，在兼顧治療效果的同時提高患者生存質(zhì)量。

3.4 前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）的應(yīng)用及腹腔鏡下乳腺癌根治術(shù)

根據(jù)前哨淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移來決定是否行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，從而安全、有效縮小手術(shù)范圍，消除因腋淋巴結(jié)清掃術(shù)帶來的并發(fā)癥，進(jìn)一步提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。特別是行較早期乳腺癌保乳手術(shù)時，經(jīng)前哨淋巴結(jié)活檢陰性的患者，免除腋淋巴結(jié)清掃術(shù)可得到更好的美容效果。近半年來西南醫(yī)院乳腺外科姜軍等開展腹腔鏡下乳腺癌根治術(shù)并一期假體植入、前哨淋巴結(jié)活檢[6-7]、保留乳房的乳腺癌局部擴(kuò)大切除術(shù)等（以腋窩部位為入路），使美容效果堪稱完美，更加注重生活質(zhì)量，進(jìn)一步微創(chuàng)化減少術(shù)后并發(fā)癥，能解決不切除肋軟骨清掃內(nèi)乳淋巴結(jié)的臨床難題。但術(shù)后遠(yuǎn)期生存率、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率等尚需大樣本資料前瞻性對比研究，結(jié)果將拭目以待！

總之，中國乳腺癌保乳手術(shù)治療與切除乳房治療的大樣本、前瞻性、多中心對照研究表明：保乳手術(shù)在中國是可行的，對Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌的生存率、復(fù)發(fā)率無負(fù)面影響，并不增加局部復(fù)發(fā)的危險，提高了患者的生活質(zhì)量同時并重整體化治療原則。本文也證實了此觀點(diǎn)，科學(xué)地開展保乳手術(shù)，使乳腺癌治療更加人性化、個體化。

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（收稿日期：2012-08-06）