任立新，谷軍飛，張 勇，王東彬，朱 猛，成家佳

（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，河北石家莊 050000）

·論 著·

后腹腔鏡腎部分切除術(shù)與開放手術(shù)治療小腎癌的臨床療效比較

任立新，谷軍飛，張 勇*，王東彬，朱 猛，成家佳

（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，河北石家莊 050000）

目的通過與傳統(tǒng)開放性腎部分切除術(shù)（open partial nephrectomy，OPN）比較，探討后腹腔鏡腎部分切除術(shù)（retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy，RLPN）治療小腎癌的安全性和可行性。方法回顧性分析2005年1月—2011年11月確診為T1aN0M0的腎癌患者67例，其中RLPN組32例和OPN組35例，比較2組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腎動脈阻斷時間、手術(shù)切緣情況、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后住院時間及隨訪結(jié)果等。結(jié)果RLPN組與OPN組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腎動脈阻斷時間和術(shù)后住院時間分別為（178.3±45.7）min和（134.6±43.9）min、（107.3±54.3）mL和（135.5±48.0）mL、（31.3±13.1）min和（21.8±10.5）min、（11.6±4.2）d和（15.1±3.5）d，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。RLPN組1例因術(shù)中出血影響手術(shù)視野，轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。RLPN組中3例需要輸血（9.4％），OPN組中2例需要輸血（5.7％），2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)切緣均為陰性。術(shù)后隨訪4～86個月，RLPN組復(fù)發(fā)1例（3.1％），OPN組復(fù)發(fā)2例（5.7％），2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論RLPN與OPN的手術(shù)治療效果相同，RLPN優(yōu)勢是患者術(shù)后恢復(fù)快，但此技術(shù)難度相對較大，對有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生而言，可作為治療小腎癌的首選方式。

腎腫瘤；腹腔鏡檢查；外科手術(shù)

對于直徑≤4cm的腎臟腫瘤，實(shí)施保留腎單位的腎腫瘤手術(shù)，其術(shù)后無瘤生存率和局部復(fù)發(fā)率與根治性腎切除手術(shù)有相似的效果［1］。本文回顧性分析2005年1月—2011年11月確診為T1aN0M0的腎癌患者67例，對后腹腔鏡和開放性腎部分切除術(shù)進(jìn)行總結(jié)和比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2005年1月—2011年11月行腎部分切除的腎癌患者67例，術(shù)前行B超、CT平掃+強(qiáng)化或磁共振成像診斷，按照美國腫瘤研究聯(lián)合委員會的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均為T1aN0M0（腫瘤最大徑≤4cm）。術(shù)前均行腎血管彩超或CTA明確腎動脈支數(shù)。患者男性45例，女性22例；年齡32～74歲，平均45.5歲；體質(zhì)量指數(shù)19.8～33.2kg/m2，平均24.5kg/m2；腫瘤最大徑1.2～4.0cm，平均2.8cm；左側(cè)39例，右側(cè)28例；腫瘤位置，上極5例，中極19例，下極43例。其中行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)（retroperitoneal 1aparoscopic partial nephrectomy，RLPN）組32例，行開放性腎部分切除術(shù)（open partial nephrectomy，OPN）組35例。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、患病部位及腫瘤直徑等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 RLPN組：全身麻醉，取健側(cè)臥位，墊高腰橋。在腋后線12肋下（A點(diǎn)）做長約2cm切口，依次切開皮膚、皮下組織后，止血鉗鈍性分離肌肉及腰背筋膜進(jìn)入腹膜后間隙，置入球囊擴(kuò)張管，充氣500～600mL，維持3～5min后排氣取出。分別于腋中線髂嵴上2cm（B點(diǎn)）、腋前線肋緣下（C點(diǎn)）作皮膚切口。B點(diǎn)置入腹腔鏡，A點(diǎn)和C點(diǎn)置入操作器械。以腰大肌為解剖標(biāo)志，分離、顯露腎動脈，分離0.5～1.0cm以備阻斷時上夾。打開腎周筋膜，依據(jù)影像學(xué)資料游離腎周脂肪囊，顯露出腫瘤與正常腎實(shí)質(zhì)交界的部分，距交界處0.5～1.0cm用電鉤做一圈標(biāo)記，以便切除腫瘤時辨認(rèn)。使用Bulldog血管夾阻斷腎動脈，用剪刀沿做好的標(biāo)記銳性切除腫瘤。如集合系統(tǒng)被切開，以3-0可吸收線縫合，再使用2-0可吸收線縫合腎實(shí)質(zhì)。開放血流后檢查創(chuàng)面無活動性出血，留置腹膜后引流管1根，關(guān)閉切口。

1.2.2 OPN組：全身麻醉，取健側(cè)臥位，墊高腰橋。取11肋間切口，長約15～20cm，逐層切開皮膚、皮下組織、肌層和腰背筋膜。游離腎臟背側(cè)至腎蒂，分離出腎動脈，以備阻斷。依據(jù)影像學(xué)資料打開腎周筋膜及腎周脂肪囊，找到腫瘤，確定腫瘤與正常腎實(shí)質(zhì)交界。阻斷腎動脈后，距離交界處0.5～1.0cm處切除腫瘤，2-0可吸收線“8”字縫合腎臟創(chuàng)面，開放腎蒂，如無活動性出血，留置腹膜后引流管1根，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪：比較2組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腎動脈阻斷時間、手術(shù)切緣情況、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后住院時間及隨訪結(jié)果等。隨訪復(fù)查腎功能、胸部X線片、B超和CT平掃+強(qiáng)化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

RLPN組與OPN組手術(shù)時間分別為（178.3± 45.7）min和（134.6±43.9）min，術(shù)中出血量分別為（107.3±54.3）mL和（135.5±48.0）mL，腎動脈阻斷時間分別為（31.3±13.1）min和（21.8±10.5）min，術(shù)后住院時間分別為（11.6±4.2）d和（15.1± 3.5）d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。RLPN組1例因術(shù)中出血影響手術(shù)視野而轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。RLPN組中3例需要輸血（9.4％）和OPN組中2例需要輸血（5.7％），2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。RLPN組中1例損傷集合系統(tǒng)，術(shù)中縫合，術(shù)后未出現(xiàn)漏尿。OPN組未損傷集合系統(tǒng)。手術(shù)切緣均為陰性。2組隨訪4～86個月，RLPN組復(fù)發(fā)1例（3.1％）和OPN組復(fù)發(fā)2例（5.7％），2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

近年來，隨著醫(yī)學(xué)影像診斷技術(shù)的發(fā)展及人們健康意識的增強(qiáng)，越來越多的早期小腎癌被及時發(fā)現(xiàn)。目前，偶發(fā)的腎臟惡性腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)率高達(dá)82.8％［2］，這些腫瘤往往都具有體積小、增長速度慢和轉(zhuǎn)移潛能低的特點(diǎn)［3］，而許多研究證實(shí)腎部分切除術(shù)與根治性腎切除有同樣的手術(shù)效果。腹腔鏡腎部分切除術(shù)的基本原則就是徹底切除腫瘤，保護(hù)腎功能，降低并發(fā)癥及減少手術(shù)創(chuàng)傷［4］。

術(shù)前充分評估腎動脈數(shù)目，通過腎血管彩超或CTA明確腎動脈支數(shù)是非常重要的，這樣可避免阻斷單只腎動脈，必要時可以用2個動脈夾。腹腔鏡手術(shù)時，腎動脈充分游離，長度0.5～1.0cm，以方便動脈夾阻斷。

對于腎臟熱缺血時間的研究［5］表明，腎部分切除術(shù)中熱缺血時間超過30min時腎功能將會出現(xiàn)不可逆的損害，因此應(yīng)將腎實(shí)質(zhì)熱缺血時間控制在30min以內(nèi)。相對于開放手術(shù)而言，腹腔鏡下實(shí)施手術(shù)操作對術(shù)者提出很大的挑戰(zhàn)，在有限的時間內(nèi)完成鏡下腫瘤切除和腎床止血、縫合，如有腎盂、腎盞破損，還需要進(jìn)行修補(bǔ)等難度較大的操作。在本研究中，RLPN組腎動脈阻斷時間［（31.3±13.1）min］長于OPN組腎動脈阻斷時間［（21.8±10.5）min］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。盡管術(shù)后隨訪結(jié)果證實(shí)RLPN組腎功能均在正常范圍內(nèi)，但我們?nèi)哉J(rèn)為腎臟熱缺血時間控制在30min內(nèi)是相對安全的。

對于腫瘤切除的范圍，Zigeuner等［6］報(bào)道實(shí)施腹腔鏡腎部分切除術(shù)，距離腫瘤邊緣0.5cm范圍外的腎實(shí)質(zhì)是安全的。Permpongkosol等［7］報(bào)道，切緣陽性與切緣陰性的患者有相似的中期腫瘤治療效果。對于標(biāo)本是否常規(guī)送冰凍，Duvdevani等［8］認(rèn)為肉眼觀察瘤體有完整腎組織包繞，沒有必要常規(guī)行切緣組織病理學(xué)檢查，但這仍需大樣本臨床研究來證實(shí)。有文獻(xiàn)［9］報(bào)道腹腔鏡腎部分切除術(shù)和開放性腎部分切除術(shù)的手術(shù)切緣陽性率相似，分別為0.5％～2.4％和0～1.3％。本研究中，所有腫瘤切除包括0.5～1.0cm周圍正常腎實(shí)質(zhì)在內(nèi)的瘤體，術(shù)后病理證實(shí)手術(shù)切緣均為陰性，說明2種術(shù)式治療效果相同。

進(jìn)行腎臟腫瘤切除時，對于較小的腎臟創(chuàng)面，以2-0可吸收線全層“8”字縫合，但是對于較大的創(chuàng)面，同樣采用“8”字方法縫合，先縫合基底部，再縫合表面腎實(shí)質(zhì)，能夠有效避免死腔殘留。如集合系統(tǒng)被切開，以3-0可吸收線縫合關(guān)閉。本研究中RLPN組中1例損傷集合系統(tǒng)，術(shù)中及時縫合，術(shù)后未出現(xiàn)漏尿。由于腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面組織松脆，為了避免縫合打結(jié)時造成組織撕裂，有學(xué)者［10］提出縫合時應(yīng)用可吸收線配合Hem-o-lok夾縫合腎實(shí)質(zhì)，縫合1針收緊，用Hem-o-lok夾線來代替打結(jié)，以這種方式不但能加快手術(shù)速度，而且能縮短腎臟熱缺血時間。在RLPN組的后期手術(shù)中，我們采用上述技術(shù)取得滿意的手術(shù)效果。

腎部分切除手術(shù)主要并發(fā)癥包括術(shù)中出血、術(shù)后漏尿等。RLPN組1例腫瘤位于腎上極，手術(shù)過程中顯露腫瘤切緣不滿意，加之術(shù)中出血而轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。RLPN組中需要輸血3例（9.4％）和OPN組中需要輸血2例（5.7％），2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。究其原因，考慮在實(shí)施腎部分切除術(shù)的早期，經(jīng)驗(yàn)不足以至于失血量過多。隨著經(jīng)驗(yàn)的增加，在后期手術(shù)中，RLPN組與OPN組的出血量顯著減少。本研究中，所有患者術(shù)后未出現(xiàn)漏尿等并發(fā)癥，這與我們術(shù)前充分評估患者病情，對于難度較大或是腫瘤明顯侵犯集合系統(tǒng)而未實(shí)施腎部分切除術(shù)有關(guān)。

由于腹腔鏡具有放大作用，可多視角觀察，使術(shù)中解剖清晰、精確操作，出血會少于開放手術(shù)；而且腹腔鏡手術(shù)具有損傷小、恢復(fù)快，術(shù)后住院時間短等優(yōu)勢。Rubinstein等［11］報(bào)道實(shí)施腹腔鏡手術(shù)所用的時間少于開放手術(shù)所用的時間。本研究中，RLPN組手術(shù)時間［（178.3±45.7）min］長于OPN組手術(shù)時間［（134.6±43.9）min］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；RLPN組術(shù)中出血量［（107.3±54.3）mL］少于OPN組術(shù)中出血量［（135.5±48.0）mL］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；RLPN組術(shù)后住院時間［（11.6±4.2）d］少于OPN組術(shù)后住院時間［（15.1±3.5）d］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究表明與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)中出血量少、術(shù)后住院時間短等優(yōu)勢。隨著手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的增加，我們相信腹腔鏡手術(shù)時間會與開放手術(shù)時間相當(dāng)，或者少于開放手術(shù)所用的時間。

術(shù)后隨訪4～86個月，RLPN組復(fù)發(fā)1例（3.1％），OPN組復(fù)發(fā)2例（5.7％），2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。證實(shí)2種術(shù)式的腫瘤特異生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究仍繼續(xù)隨訪。

對于腫瘤直徑≤4cm的腎癌，RLPN與OPN的手術(shù)治療效果相同。RLPN的優(yōu)勢是術(shù)中出血量少，患者術(shù)后恢復(fù)快，但此技術(shù)難度相對較大，對有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生而言，可作為治療小腎癌的首選方式。

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（本文編輯：趙麗潔）

THE CLINICAL CURATIVE EFFECT COMPARISON OF RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC PARTIAL NEPHRECTOMY AND OPEN PARTIAL NEPHRECTOMY FOR SMALL RENAL CELL CARCINOMA

REN Lixin，GU Junfei，ZHANG Yong*，WANG Dongbin，ZHU Meng，CHENG Jiajia
（Department of Urinary Surgery，the Second Hospital of HebeiMedical Universitiy，Shijiazhuang 050000，China）

Objective To analyze and compare the safety and efficacy of retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy（RLPN）and open partial nephrectomy（OPN）for small renal cell carcinoma.MethodsA total of 67 cases，suffering from small renal cell carcinoma（T1aN0M0）from January 2005 to November 2011 were analyzed retrospectively，32 of which underwent retroperitoneal RLPN and the other 35 patients underwent OPN.The operation time，blood loss，warm ischemia time，surgicalmargins，complications，postoperative hospital stay and follow-up results between the two groups were compared and analyzed.ResultsThe operation time，blood loss，warm ischemia time and postoperative hospital stay of RLPN and OPN group were（178.3±45.7）min and（134.6±43.9）min，（107.3±54.3）mL and（135.5±48.0）mL，（31.3±13.1）min and（21.8±10.5）min，（11.6±4.2）d and（15.1±3.5）d respectively.There were statistical significance between the two groups（P＜0.05）. One case was converted to open surgery due to intraoperative blood loss.Three cases in RLPN group andtwo cases in OPN group（9.4％vs5.7％，P＞0.05）needed blood transfusion.All surgicalmarginswere negative.The follow-up of the two groups was 4-86 months，one case（3.1％）in RLPN group and two cases（5.7％）in OPN group（P＞0.05）recurred.ConclusionRLPN and OPN have the same safety and efficacy.Due to operating technology，for experienced surgeon，RLPN treatment can be the first choice for selected patients of small renal cell carcinoma because of its fast recovery.

kidney neoplasms；laparoscopy；surgical procedures，operative

R737.11

A

1007-3205（2013）02-0152-04

2012-04-09；

2012-07-10

河北省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)適用技術(shù)跟蹤項(xiàng)目（GL200926）

任立新（1968-），男，河北鹿泉人，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事泌尿系腫瘤診治研究。

*通訊作者。E-mail：gjffjg123456@163.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.02.010