孫明亮，潘 實(shí)，董賢平

慢性創(chuàng)面臨床上通常指各種原因形成的創(chuàng)面，經(jīng)1個(gè)月以上治療未能愈合，也無(wú)愈合傾向者[1]。因慢性疾病或意外傷害導(dǎo)致慢性創(chuàng)面的患者，嚴(yán)重影響患者及其家人的健康和生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的方法采用常規(guī)換藥，待肉芽生長(zhǎng)豐滿(mǎn)后再行植皮。如果創(chuàng)面較大、軟組織缺損較多、嚴(yán)重感染時(shí)，換藥難以達(dá)到使肉芽組織充填創(chuàng)面缺損的目的，常常需要行皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)來(lái)修復(fù)創(chuàng)面，治療持續(xù)時(shí)間久，患者痛苦大。持續(xù)負(fù)壓封閉吸引(vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)是近年來(lái)興起的一種促進(jìn)創(chuàng)面愈合的新型療法，其效果較為顯著，在各種急性、慢性創(chuàng)面及游離植皮術(shù)后的創(chuàng)面治療中的應(yīng)用已成為共識(shí)[2]。我科2009～2012年采取這種方式治療多種慢性難愈性創(chuàng)面58例，取得了滿(mǎn)意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組58例，男35例，女23例，年齡15～80歲，平均40歲。18例為交通事故，10例為褥瘡，28例為糖尿病慢性潰瘍，4例靜脈性潰瘍。單純皮膚軟組織缺損者32例，合并肌腱、骨組織損傷或外露者26例。創(chuàng)面面積4 cm×3 cm～25 cm×12 cm。創(chuàng)面部位：小腿及足、踝部37例，大腿及膝部3例，前臂及手部2例，上臂1例，骶尾部、髂部15例。創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)銅綠假單胞菌感染17例，金黃色葡萄球菌19例，陰溝腸桿菌21例，1例未培養(yǎng)出細(xì)菌生長(zhǎng)。

1.2治療方法

1.2.1全身治療 患者入院后積極治療基礎(chǔ)疾病和保護(hù)創(chuàng)面，控制血糖、全身感染、免疫性疾病等。糾正貧血及低蛋白血癥、負(fù)氮平衡。加強(qiáng)護(hù)理與創(chuàng)面保護(hù)，對(duì)壓瘡患者使用褥瘡墊，定時(shí)翻身，對(duì)肢體創(chuàng)傷抬高患肢、促進(jìn)回流，減輕水腫，無(wú)菌操作。

1.2.2創(chuàng)面處理 創(chuàng)面均行局部清創(chuàng)，去除明顯壞死組織及膿性分泌物，有骨外露的將壞死骨清除至新鮮骨露出，去除壞死的肌腱，創(chuàng)面敷蓋無(wú)菌醫(yī)用泡沫海綿(VSD敷料，武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn))，VSD敷料應(yīng)以剛好覆蓋創(chuàng)面為宜。創(chuàng)周皮膚擦凈，乙醇消毒自然干燥后，用半透性生物膜(英國(guó)施樂(lè)輝公司生產(chǎn))封閉VSD敷料覆蓋的創(chuàng)面(超過(guò)傷口邊緣3 cm)，以一普通引流管連接VSD敷料內(nèi)置的硅膠管，仔細(xì)包繞引流管，避免引流管松動(dòng)和漏氣。引流管的另一端與中心負(fù)壓相連接，負(fù)壓保持在20～60 kPa。負(fù)壓有效標(biāo)志為VSD敷料明顯癟陷，薄膜下無(wú)液體積聚。根據(jù)血常規(guī)及引流量觀(guān)察監(jiān)測(cè)創(chuàng)面失血情況，7～10 d后去掉VSD，觀(guān)察創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)情況，必要時(shí)重復(fù)VSD治療，直到創(chuàng)面肉芽新鮮。

1.2.3游離皮片移植(或局部任意皮瓣修復(fù)) 患者創(chuàng)面肉芽組織新鮮紅潤(rùn)后,于患者供皮區(qū)用電動(dòng)取皮刀取刃厚皮片，皮片郵票狀植于創(chuàng)面上, 植皮后再次行VSD覆蓋，并持續(xù)負(fù)壓吸引，7 d后拆除，觀(guān)察創(chuàng)面皮片成活情況。部分褥瘡創(chuàng)面予以行局部任意皮瓣手術(shù)修復(fù)。

2 結(jié)果

本組58例患者，經(jīng)過(guò)1～2次VSD治療后，未出現(xiàn)創(chuàng)面出血及其他不良反應(yīng)，原感染創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)均轉(zhuǎn)為陰性，局部組織腫脹消退，創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)新鮮，出血循環(huán)良好。3例患者自行愈合，創(chuàng)面無(wú)肌健和骨質(zhì)外露的46例采用刃厚皮片植皮修復(fù)創(chuàng)面，創(chuàng)面有肉芽組織生長(zhǎng)但仍有稍許肌健、骨質(zhì)外露的9例應(yīng)用局部皮瓣修復(fù)。植皮及皮瓣全部成活，創(chuàng)面均愈合良好，無(wú)感染發(fā)生。

3 討論

慢性創(chuàng)面多與全身性因素及局部因素有關(guān)，常合并基礎(chǔ)性疾病、創(chuàng)面耐藥菌感染，局部修復(fù)能力減弱，而以損傷因素為主導(dǎo)，最終導(dǎo)致了難愈創(chuàng)面的形成。手術(shù)治療要求創(chuàng)面新鮮、血供豐富，若創(chuàng)面存在嚴(yán)重感染壞死便不可進(jìn)行任何修復(fù)手術(shù)。并且大部分患者難以耐受皮瓣移植手術(shù)，而傳統(tǒng)換藥愈合慢、病程長(zhǎng)、費(fèi)用高。

封閉式負(fù)壓吸引(VSD)是指含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料來(lái)覆蓋或填充皮膚、軟組織受損的創(chuàng)面，再用生物半透膜封閉，最后把引流管連接負(fù)壓源，通過(guò)可控制的負(fù)壓來(lái)促進(jìn)創(chuàng)面愈合的一種治療方法。其由德國(guó)醫(yī)生Fleischmann等首創(chuàng)[3]，我國(guó)裘華德教授于1994年引入國(guó)內(nèi)，經(jīng)過(guò)多年的應(yīng)用和臨床實(shí)踐在急慢性創(chuàng)面的治療上取得良好效果。

VSD技術(shù)促進(jìn)創(chuàng)面愈合的可能機(jī)制：①持續(xù)負(fù)壓吸引能及時(shí)清除創(chuàng)面及腔隙內(nèi)的滲出物，避免局部滲液積聚，及時(shí)清除創(chuàng)面細(xì)菌產(chǎn)生的毒素；減少機(jī)體組織對(duì)毒性產(chǎn)物的吸收，使引流區(qū)內(nèi)的毒性產(chǎn)物達(dá)“零聚積”[4-6]。②半透生物膜是細(xì)菌的屏障，將創(chuàng)面與外界隔離，減少創(chuàng)面污染，阻止外部細(xì)菌的入侵[7]。③擴(kuò)張創(chuàng)面毛細(xì)血管口徑，增加血流量，改善創(chuàng)面局部微循環(huán)，加速組織腫脹消退，有利于新生血管網(wǎng)的生成，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)[8]，尤其適合血供差的創(chuàng)面[9]。④創(chuàng)面生物敷料有較好的生物相容性和透氣性、透水性，對(duì)保護(hù)創(chuàng)面、促進(jìn)創(chuàng)面愈合可能起積極作用[10-11]。⑤負(fù)壓吸引為創(chuàng)面愈合提供外力支持，因傷口愈合時(shí)，傷口周緣的皮膚及皮下組織在肌成纖維細(xì)胞的牽拉作用下向中心移動(dòng)，使傷口縮??；同時(shí)還能降低創(chuàng)面中免疫蛋白酶活性，增加纖維連結(jié)蛋白含量[12-13]。

VSD臨床應(yīng)用中的注意事項(xiàng)：①盡可能清除創(chuàng)面內(nèi)的壞死組織和異物，徹底止血，否則負(fù)壓可導(dǎo)致血液、血漿丟失較多，出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂，影響創(chuàng)面愈合。②將外露骨骼、肌腱、血管、神經(jīng)盡量用軟組織覆蓋。③保證生物膜的密封性，否則影響負(fù)壓吸引效果，觀(guān)察創(chuàng)面每日引流量，有無(wú)活動(dòng)性出血，薄膜下是否積液，引流管是否通暢，定期更換生物半透膜。④長(zhǎng)時(shí)間吸引可造成引流管局部皮膚出現(xiàn)水皰、破潰，要定期改變引流管位置，不能直接接觸皮膚。⑤根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，合理選用抗生素，抗感染治療。⑥禁用于治療惡性腫瘤引起的潰瘍創(chuàng)面，使用期間不能應(yīng)用抗凝藥物。

綜上所述，VSD技術(shù)是一種有效治療慢性創(chuàng)面的手段。但并非治療的終點(diǎn)，只是為組織損傷創(chuàng)面的修復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)，并能有效地提高植皮及皮瓣的成活率及成活質(zhì)量。慢性創(chuàng)面修復(fù)過(guò)程中使用VSD技術(shù)，縮短了患者病程，減輕患者的換藥痛苦及醫(yī)務(wù)人員的工作量，節(jié)省醫(yī)療成本，同時(shí)減少了抗生素用量，避免引起條件性感染[14-15]。在植皮術(shù)后的使用能夠使游離皮片與創(chuàng)面均勻地接觸，皮片更容易成活，減少更換敷料的次數(shù)，減輕創(chuàng)面新鮮肉芽組織的損傷。并且一定程度上降低了創(chuàng)面修復(fù)的手術(shù)難度，因此封閉式負(fù)壓引流技術(shù)值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用[16]。

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