沈俊杰 張俊祥 譚元林

1985年起肺癌已成為全世界最常見的惡性腫瘤，在惡性腫瘤相關死亡原因中占第一位。小細胞肺癌(SCLC)發(fā)病隱匿，早期缺乏特異表現，腫瘤細胞倍增時間短，進展快，早期即發(fā)生血行轉移，但腫瘤對放化療敏感，因此綜合治療系治療小細胞肺癌成功的關鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月至2011年6月我院收治的、經穿刺活檢病理檢查確診的、不愿手術切除或不能耐受手術的23例周圍型肺癌患者的臨床資料。均采用BAI聯合CT引導下的放射性125Ⅰ粒子植入術治療，男性15例，女性8例，年齡41～73歲，平均56.3歲，其中小細胞肺癌7例，非小細胞肺癌16例(腺癌11例，大細胞癌4例，鱗癌1例)。參照2002年AJCC/UICC肺癌第六版TNM分期標準均為ⅠA～ⅢB期。Karnofsky體力評分>60分，預計患者生存期>180天，無明確動脈灌注化療手術及放射性粒子植入術禁忌癥。排除先前接受過任何方式化療及內、外照射者。所有病例于術前簽署書面知情同意書，告知可能的獲益及風險。

1.2 治療方法

對每例患者均先行2次選擇性支氣管動脈插管灌注化療術，動脈化療方案參照肺癌靜脈化療方案。采用Seldinger法穿刺右側股動脈，選擇性插管至左側或右側支氣管動脈內，造影尋找腫瘤的供血動脈，再超選擇性將導管插入供血動脈內，經導管緩慢注入化療藥物。小細胞肺癌參照CE方案：依托泊苷100 mg/m2，卡鉑150 mg/m2，4周后重復1次；非小細胞肺癌參照GC方案:吉西他濱1000 mg/m2，順鉑60 mg/m2，4周后重復1次。其中2例患者DSA造影無法明確腫瘤供血動脈，因此將導管開口置于主動脈弓下方降主動脈內灌注化療藥物。末次BAI后2周，CT引導下行125Ⅰ粒子植入術，全組患者術前根據CT或MRI等影像學檢查結果，依據TPS治療計劃(treatment planning system)，制定出植入125Ⅰ放射粒子區(qū)域，根據腫瘤位置及與其鄰近重要器官的關系，計算125Ⅰ放射粒子治療腫瘤匹配周邊劑量(match eperipheral dose，MPD)(55～65 Gy)，粒子總活度及所需粒子數量。然后在CT引導下以間距為1.2～1.5 cm、每排粒子行距為1.2～1.5 cm的排列，排布穿刺針，將125Ⅰ放射粒子立體植入病灶中。

1.3 主要療效評估指標

臨床受益療效(clinical benefit response，CBR)；客觀腫瘤療效(objective tumor response )；腫瘤復發(fā)時間。所有病例行胸部DR檢查，部分病例行CT平掃+增強，觀察腫塊大小變化及有無新病灶出現。

2 結果

2.1 臨床受益療效

臨床受益療效評估內容主要包括KPS體力評分、臨床癥狀的改善和并發(fā)癥發(fā)生情況。23例中21例臨床癥狀有不同程度改善，KPS評分提高10～20分，咳嗽、咳痰、胸痛癥狀緩解，痰中帶血消失，胸腔積液吸收等；2例病情有進展，臨床癥狀加重。

2.2 客觀腫瘤療效(objective tumor response )

采用2000年正式發(fā)表的RECIST (response evaluation criteria in solid tumors，RECIST )評價標準和方法。本組患者治療前后均行胸部DR或CT檢查，測量腫瘤大小變化，其中完全緩解5例，部分緩解11例，疾病穩(wěn)定5例，病情進展惡化2例，客觀有效率=(完全緩解+部分緩解)÷總例數×100%，有效率為69.6%(16/23)。

2.3 中位生存期

中位生存期(median survival time)又稱半數生存期，即當累積生存率為0.5時所對應的生存時間。本組中位生存期為296天。

2.4 不良反應

23例患者中有4例發(fā)生Ⅲ度骨髓抑制，2例發(fā)生Ⅱ度骨髓抑制，經治療后緩解，無1例發(fā)生放射性肺炎。

2.5 隨訪結果

本組患者中除2例病情惡化外，其余21例患者隨訪6個月均無病情進展或復發(fā)。

3 討論

3.1 小細胞肺癌的動脈灌注化療

肺癌的血供主要來自支氣管動脈，少數來源于肋間動脈。支氣管動脈變異較多，一般左側支氣管動脈有2支，96.3%起自胸主動脈，右側支氣管動脈有1～2支，兩者比例相近[1]。在行BAI時最好是盡可能尋找出全部支氣管動脈，有時左右側支氣管共干或有吻合支溝通。對于支氣管動脈與肋間動脈共干的患者一定要觀察有無脊髓動脈，如有脊髓動脈則不能向血管內注入化療藥物[2]。由中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院牽頭，多中心“九五”國家攻關課題研究結果顯示：支氣管肺癌經支氣管動脈介入治療，近期療效較好，近期有效率可達67%，想到一部分患者通過介入治療降低了分期，從而獲得手術機會或縮小了手術范圍。由此可見，介入治療具有毒副作用輕，近期療效顯著的特點，作為肺癌特殊形式的新輔助化療比全身化療具有較大的優(yōu)勢，但由于治療間隔受限，不能較好維持療效，因此對支氣管肺癌不能以介入治療作為唯一的治療手段[3]。

3.2 聯合放化療

目前PE方案是治療小細胞肺癌的公認標準方案，CE方案的活性與PE方案相似，但在非血液學毒性方面較PE方案輕。GC方案則是當代治療非小細胞肺癌的最好的化療方案[4,5]。在支氣管動脈灌注化療術中，我們采用化療藥物的劑量是靜脈化療劑量的1/2～3/4，第1、14天，共2次；放射治療采用125Ⅰ放射粒子內照射方法，根據腫瘤大小及TPS治療計劃來放置粒子?；熕幬镉昧勘褥o脈化療方案明顯減少。

3.3 腫塊內125Ⅰ放射粒子植入術的臨床特點

125Ⅰ放射粒子的主要治療射線為γ射線，對腫瘤DNA的破壞力強；125Ⅰ放射粒子半衰期長，約59.6天，穿透距離小于2 cm，這種內照射可以對靶區(qū)進行高劑量、長時間、近距離累積式照射，而對周圍正常組織損傷小[6,7]。所有病例無1例發(fā)生放射性肺炎。

3.4 腫瘤復發(fā)時間

部分SCLC的患者經一線化療方案治療后出現病

情進展或復發(fā)。臨床將復發(fā)患者分為以下三類：一線治療過程中進展為難治性復發(fā)；一線治療結束后3個月內進展為耐藥復發(fā)；在一線治療結束后3個月以上進展為敏感復發(fā)。

2000年正式發(fā)表的RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors)，是目前國際腫瘤界對于實體瘤治療療效評價的新標準。其中測量方法采用James等[8]在1999年提出了以腫瘤最長徑的長度代替面積來代表腫瘤大小的一維測量法 (或稱單徑測量法)，可以簡化測量步驟、提高準確性、減少誤差。

BAI聯合125Ⅰ粒子植入術是治療單發(fā)周圍型肺癌較為有效、安全的方法，可以改善臨床癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長復發(fā)時間。

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