丁國文 陳鎖成 唐巍峰 施益軍 孫揚永 朱靜峰 顧海勇 邵愛中

1995年7月至2011年12月，我們對412例食管下段癌、賁門癌手術患者，行經胃黏膜下層食管胃黏膜單層吻合，術后無早期死亡者，無吻合口瘺、吻合口狹窄發(fā)生，經隨訪和觀察，僅2例有少量返流，該方法抗返流作用效果明顯。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組食管下段癌、賁門癌共412例，其中男性264例，女性148例;食管癌24例，賁門癌388例。年齡40～81歲，平均年齡65.1歲。

1.2 方法

常規(guī)左側開胸，按腫瘤根治要求，游離食管及胃，切除食管下段及上半胃，殘胃予以閉合器關閉。作胃黏膜下隧道:隧道入口選擇在胃體部大彎側，漿肌層切口長3 cm，隧道出口位于入口遠端3 cm處，與入口平行，分別切開漿肌層至黏膜下層，打通肌層和黏膜層，形成3 cm×3 cm胃壁黏膜下隧道。食管末端黏膜的游離:距食管切緣2.0 cm處作肌層環(huán)形切口，剝除其遠端肌層，其近端食管肌層向上推移1.0 cm左右，形成長3.0 cm食管黏膜。吻合方法:食管后壁肌層與隧道入口近端胃壁漿肌層用1號絲線間斷縫合，針距0.3 cm左右;于胃壁隧道內距出口0.5 cm處作胃黏膜切口3 cm，切開胃黏膜，作為吻合口，食管黏膜穿入胃壁隧道內，食管黏膜層與胃黏膜層吻合，用1號絲線間斷縫合或用4-0可吸收縫線連續(xù)縫合。食管前壁肌層與隧道入口處遠端胃壁漿肌層間斷縫合，隧道出口胃壁漿肌層切口間斷縫合。

術后觀察:①自覺癥狀，有無胸骨后灼痛、反酸癥狀;②術后半個月及3個月服稀鋇300 ml透視(部分患者攝片)，同時取頭低腳高位30度，囑患者屏氣，觀察鋇劑返流情況;③68例患者術后3個月以上行胃鏡檢查，觀察吻合口上方3～4 cm處的食管黏膜并行活檢;用精密試紙分別測定吻合口上方5 cm食管腔及吻合口下方3 cm胃腔的pH值。

2 結果

本組患者術后無早期死亡者，無吻合口瘺、吻合口狹窄發(fā)生。術后進食后觀察有無返流，隨訪10天至1年以上，最長達16年，隨訪方式為門診復查和電話詢問。2例有少量反酸，這2例患者術中出現(xiàn)隧道塌陷。56例患者行吞鋇X線觀察，同時取頭低腳高位觀察，這2例有少量反酸的患者，見少量鋇劑返流。選取68例患者行纖維胃鏡檢查:吻合口上3～4 cm處食管均呈關閉狀態(tài)，黏膜無充血水腫及糜爛，血管紋理清晰。食管黏膜活檢按Menin氏標準分級:0、Ⅰ、Ⅱ級分別有10例(14.7%)、47例(69.1%)和 11例(16.2%)，無Ⅲ級患者。食管液 pH 值測定，pH 值為 6.5、7.0、7.5分別有 13例(19.1%)、46例(67.7%)和 9例(13.2%)。

3 討論

賁門癌、食管癌術后最常見的并發(fā)癥為吻合口瘺、吻合口狹窄、返流性食管炎，由于吻合器的廣泛應用，吻合口瘺和吻合口狹窄的發(fā)生率已明顯下降，但返流性食管炎仍然影響著患者的生活質量。1983年劉錕等［1］報道應用食管胃隧道式吻合解決這三大并發(fā)癥，1997年張學東等報道單層隧道后壁食管胃黏膜吻合［2］及1999年陳鎖成又報道了經胃黏膜下層食管胃黏膜單層吻合用于解決以上問題，取得滿意效果［3］，其共同之處是均需要作胃黏膜下隧道。隨著手術例數不斷增加，食管下段癌、賁門癌手術采用經胃黏膜下層食管胃黏膜單層吻合抗返流的作用得到進一步證實。

食管胃吻合導致返流的原因為:食管與胃之間形成管腔，吻合口瘢痕組織形成，變得僵硬，不具備舒縮彈性;術中切斷胃的迷走神經，可致術后胃內容物排空延遲或障礙;此外，殘余食管的功能低下。常規(guī)食管胃吻合法，大部分患者在術后都會發(fā)生胃食管返流［4，5］，而且吻合口位置越低，返流就越嚴重，表現(xiàn)為賁門癌、食管下段癌患者術后返流尤為多見。Nakabayashi報道，胸胃排空功能在術后2年仍未達到術前水平［6］，胃排空功能的恢復有賴于蠕動功能的恢復，Nakabayashi等通過測壓發(fā)現(xiàn)，從術后3個月至術后2年，胃竇部和幽門部的蠕動功能逐漸恢復，但胃底部和體部卻未出現(xiàn)收縮。由此可見，要想依靠胃本身功能恢復，來達到抗返流作用，其可能性太小。

經胃黏膜下層食管胃黏膜單層吻合抗返流的機理:①臟器的括約肌大部分是采用從一個器官斜行進入另一個器官，以控制返流，此種手術方法就是根據這個原理設計的，具有抗返流作用;②胃壁"隧道"內僅有兩層菲薄的3 cm長的食管黏膜，胃內靜息壓可使其前后壁貼緊而關閉;進食后胃膨脹，胃內壓增高，"隧道"更易關閉;③隧道外覆蓋的胃漿肌層，起到了類似食管下段括約肌作用，亦有助于隧道關閉。

手術適應癥及手術相關的問題:①病例的選擇，并非所有食管癌、賁門癌手術都適合行經胃黏膜下層食管胃黏膜單層吻合。由于該操作需有良好的術野顯露，吻合口位于主動脈弓下操作方便，主動脈弓上吻合操作困難，因此，僅限于賁門癌、食管下段癌;②必須保留足夠的殘胃，以保證胃大彎可以作隧道，所以，病變長度最好不超過5.0 cm;③隧道應選擇在靠胃體大彎側胃體部，此處血供豐富，長度較長，無張力，胃黏膜肌層厚，而胃小彎需要關閉，血供差，其長度較短，不能用來作隧道，胃底部肌層太薄，且手術中往往要切除，不予考慮;④隧道長度和寬度足夠，長度用來保證食管黏膜在其內潛行的距離，寬度保證隧道不會因過于狹小而引起吻合口狹窄，本組隧道為3 cm×3 cm;⑤作隧道的技巧，行2個平行的漿肌層切口后，切口兩端先打通，采用鈍性分離;⑥隧道塌陷的處理，作隧道時損傷漿肌層或黏膜層我們稱之為隧道塌陷，極少發(fā)生，漿肌層損傷后可以間斷縫合，不影響效果，黏膜層損傷后，破口只能作為胃壁切口，用來做吻合，不必修補，當然，會影響術后抗返流效果，本組2例返流患者就是隧道塌陷造成的;⑦值得一提的是，經胃黏膜下層食管胃黏膜單層吻合是在食管癌、賁門癌根治的基礎上進行的，切不可因為要作該手術吻合而減少胃、食管的切除。

經胃黏膜下層食管胃黏膜單層吻合適于病變小的食管癌、賁門癌患者，具有良好地抗返流作用。

［1］劉 錕，張廣忖，蔡振杰.隧道式食管胃吻合術〔J〕.中華外科雜志，1983，21(8):458.

［2］張學東，翟保平，王明吉，等.食管胃黏膜瓣防返流吻合的臨床研究〔J〕.中華實驗外科雜志，1997，14(2):122.

［3］陳鎖成，王康榮，劉 建，等.改良"隧道式"食管胃吻合術的臨床研究〔J〕.江蘇醫(yī)藥，1999，25(9):654.

［4］劉俊峰，王金棟，張少為.食管癌與賁門癌患者術后殘余食管與胸腔胃功能研究〔J〕.中華醫(yī)學雜志，2005，85(38):2678.

［5］郭昌瑩，匡?？担鴣龛I.食管癌外科治療中抗返流術的運用現(xiàn)狀及進展〔J〕.實用癌癥雜志，2008，23(2):215.

［6］Nakabayashi T，Mochiki E，Garcia M，et al.Gastropyloric motor activity and the effects of erythromycin given orally after esophagectomy〔J〕.Am J Surg，2002，183:317.