貢 海，景 軍，汪延明

上腔靜脈綜合征 （superior vena cava syndrome，SVCS）是臨床上常見的腫瘤急癥，常表現(xiàn)為頭臂靜脈擴(kuò)張（85%）、顏面上肢及軀干腫脹（31%）、呼吸困難（30%）等癥狀。患者急診表現(xiàn)為呼吸困難不能平臥。75%～81%SVCS由支氣管肺癌引起，>3%肺癌可伴有SVCS，小細(xì)胞肺癌>11%可引起SVCS。急診放射治療可有效的緩解SVCS癥狀，使患者呼吸困難在1周左右改善，進(jìn)行進(jìn)一步的治療[1]。但以往急診放射治療患者無法平臥，影響了放射治療的定位，采取臨時墊高的方法重復(fù)性差。一部分患者無法順利地進(jìn)行劑量準(zhǔn)確的急診放射治療?；仡櫺苑治龉P者所在醫(yī)院于2006￣10—2011￣04采用可調(diào)式乳腺托架與臨時墊高的方法共進(jìn)行了21例無法平臥的上腔靜脈綜合征急診放射治療，其中2008￣03之后均采用可調(diào)式乳腺托架進(jìn)行上腔靜脈綜合征急診放射治療?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1．1 病例及臨床表現(xiàn) 全組患者首發(fā)癥狀均有不同程度的呼吸困難，面頸胸部腫脹，頸靜脈擴(kuò)張；表現(xiàn)為不能平臥，頭暈煩躁等缺氧癥狀。根據(jù)放射治療擺位的方法不同，分為2008￣03之后乳腺托架組和2008￣03之前常規(guī)擺位組。其中乳腺托架組11例，男9例，女2例。中位年齡 58歲（38～72歲）。支氣管肺癌9例，其中小細(xì)胞肺癌3例，非小細(xì)胞肺癌6例；惡性淋巴瘤2例。11例患者中初診3例，以往有手術(shù)或放療后復(fù)發(fā)腫瘤治療史8例。2008￣03以前采用臨時墊高的方法（常規(guī)組）10例，其中小細(xì)胞肺癌4例、非小細(xì)胞肺癌5例、食管癌1例。健康狀態(tài)按Karnofsky標(biāo)準(zhǔn)評分為30～60分，平均50分。

1.2 診斷 根據(jù)X線片、CT片、MR片影像學(xué)檢查，顯示縱隔淋巴結(jié)及鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)腫大，以右肺門及右主支氣管旁淋巴結(jié)腫大并融合成團(tuán)，壓迫氣管變窄。部分患者有上腔靜脈密度缺失，側(cè)枝循環(huán)形成。所有患者均有明確的病理診斷。

1.3 治療設(shè)備 瑞典產(chǎn)醫(yī)科達(dá)percise直線加速器；荷蘭產(chǎn)核通全數(shù)字模擬定位機(jī)；MED-TEC產(chǎn)MT2350型可調(diào)式乳腺托架，體部放療用真空固定墊。乳腺托架傾斜角度調(diào)節(jié)范圍0～35°，7檔可調(diào)節(jié)；頭枕、托架位置角度均可調(diào)且有標(biāo)識；與體部真空固定墊配合使用，對患者體位進(jìn)行精確重復(fù)的定位。

1.4 輔助治療 患者治療前必要時同時給予低流量持續(xù)吸氧，給予脫水及糖皮質(zhì)激素輔助治療，根據(jù)痰培養(yǎng)選擇抗感染藥物。常規(guī)抗生素以青霉素或頭孢唑林鈉為首選。脫水用速尿注射液20 mg，靜脈滴注，2次/d，連用5～7 d。地塞米松注射液 5 mg，靜脈滴注，2 次/d，連用 5～7 d。 消炎痛片 25 mg，口服，3 次/d，連用 5～7 d。

1.5 放射治療 乳腺托架組：體部放療用真空坐墊處于放氣松軟狀態(tài)，置于可調(diào)式乳腺托架斜面板上，然后一起放置于模擬定位機(jī)床面上，做好擺位前準(zhǔn)備。呼吸困難患者躺到真空坐墊上，同時調(diào)整乳腺托架面板的角度，逐步加大角度。調(diào)整角度以患者呼吸困難癥狀緩解，感覺舒適并能堅持做完治療為時間標(biāo)準(zhǔn)。然后真空坐墊抽真空，塑型患者放療體位。模擬定位機(jī)床公轉(zhuǎn)90°，定位機(jī)架逆時針旋轉(zhuǎn)，根據(jù)乳腺托架面板的傾斜角度，使定位機(jī)架與患者仰臥胸部體位成垂直入射角度。模擬機(jī)下透視確定放療的準(zhǔn)確靶區(qū)，靶區(qū)包括縱隔腫大淋巴結(jié)及原發(fā)病灶，使用激光燈做好體表標(biāo)記，利用擋鉛托架進(jìn)行正常肺組織的保護(hù)。模擬定位后在直線加速器上重復(fù)擺位實施等中心外照射放射治療。

常規(guī)組：患者采取以往每次治療臨時墊高的方法，采用標(biāo)準(zhǔn)源皮距的等中心放射治療。

兩組均采用腫瘤放射治療劑量6MV-X線，300 cGy/次·d，5～10次治療，總劑量 1500～3000 cGy。 根據(jù)患者的具體癥狀改善情況，確定具體的急診放療劑量?；颊吣軌蚱脚P后改行三維適形放射治療，總劑量累積至6000 cGy。放療完成后4周評價近期療效。

1.6 評價方法 近期療效評定標(biāo)準(zhǔn)：急診放療后上腔靜脈壓迫癥狀減輕或消失，患者能夠平臥進(jìn)行進(jìn)一步的治療按癥狀緩解率統(tǒng)計。依據(jù)WTO關(guān)于實體瘤療效評定評分為：完全緩解（CR）：患者自覺癥狀及體征完全消失，病變消失維持1個月以上。部分緩解（PR）：自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，腫塊消退約50%以上，維持1個月以上。無變化（NC）：癥狀變化不明顯，腫塊消退不到50%。進(jìn)展（PD）：癥狀加重，無效果，病變增大25%以上。CR+PR為有效。評定時根據(jù)影像學(xué)檢查資料，按標(biāo)準(zhǔn)化評定。

2 結(jié) 果

乳腺托架組呼吸困難癥狀開始緩解時間：5次300 cGy照射后有 6例緩解（54.5%，6/11）；6～10次 300 cGy照射后又有 4例緩解（36.4%，4/11）；2周內(nèi)癥狀緩解 10例（90.9%，10/11）；1例非小細(xì)胞肺癌伴有腫瘤轉(zhuǎn)移導(dǎo)致心包積液者未能堅持完成急診放療；放療后1月參照WHO的標(biāo)準(zhǔn)再次評定療效：完全緩解（CR）7 例（63.6%，7/11）；部分緩解（PR）3 例（27.3%，3/11）；總有效率 90.9%（CR+PR，10/11）；3 例非小細(xì)胞肺癌、1例非何杰金病均為部分緩解；除1例患者外均按時完成治療計劃，治療中未發(fā)生猝死等意外事件。常規(guī)組完全緩解（CR）2 例（20%，2/10）；部分緩解（PR）3 例（30%，3/10）；總有效率 50%（CR+PR，5/10），5 例因放療反應(yīng)未完成治療按PD統(tǒng)計。

3 討 論

上腔靜脈綜合征患者是臨床上常見的腫瘤急診搶救對象，及時的搶救可有效的挽救患者的生命。急診出現(xiàn)上腔靜脈綜合征的腫瘤一般生長較快、分化差、對放療較敏感，?？啥虝r間內(nèi)使壓迫癥狀得到緩解，急診放療有效率80%左右，顯效率可達(dá)60%上，并可獲得持續(xù)緩解?；熞娦也怀志茫w質(zhì)較差的患者又不宜輸液化療，70%主張首選放療。非放射抗拒性腫瘤，均可行急診放療。SVCS多數(shù)病情急驟，來勢兇險，急診放療是救治SVCS的重要手段，要求在最短時間內(nèi)大劑量沖擊放療達(dá)到緩解癥狀的目的。因此，大多數(shù)學(xué)者主張首選放射治療[2，3]。既往小劑量開始逐漸加量的放射療法基本被淘汰。大劑量沖擊放療優(yōu)于常規(guī)放療。以往患者出現(xiàn)出現(xiàn)SVCS放射治療時，因壓迫癥狀體位受到限制，僅能坐位或半坐位。每次治療采取臨時體位，放射治療的擺位重復(fù)性差，放療劑量不準(zhǔn)確。放療時無法進(jìn)行正常肺組織的擋鉛保護(hù)，放療療效不佳并發(fā)生放射性損傷的可能，導(dǎo)致一部分患者不能完成SVCS急診放射治療。乳腺托架為乳腺癌患者放療用的專用托架，本組利用可調(diào)式乳腺托架根據(jù)患者的個體差異的情況，及時調(diào)整托架的斜坡角度，并利用體部的真空固定墊，使患者的體位舒適、重復(fù)性、準(zhǔn)確性好，有效的縮短了治療擺位的時間[4]。本文結(jié)果也支持這一觀點，乳腺托架組總有效率達(dá)90．2%，高于常規(guī)組的50%。常規(guī)組的有效率與以往文獻(xiàn)報道的常規(guī)分割照射SVCS，53%～65%的有效率相近。急癥放射治療SVCS的療效與病例的選擇有關(guān)，良性病變或生長緩慢放療不敏感的腫瘤，引起的漸進(jìn)性的SVCS應(yīng)慎重選擇放療，以免可能加重壓迫癥狀。

[1]崔書祥，陳國雄，王迎選，等．惡性腫瘤急診放射治療[J]．腫瘤防治研究，1995，22（2）：95-97．

[2]Chan RH，Dar AR，Yu E，et al．Superior vena cava obstructlon in small-cell lung cancer[J]．Int J Radiat Oncol Biol Phys，1997，38（3）：513-520．

[3]Egdmeers A，Goor C，van Meerbeck J，et a1．Palliative effectiveness of radiation therapy in the treatment of Superior vena cava syndrome[J]．Bull Cancer Radiother，1996，83（3）：153-174.

[4]李承軍，馬廣棟，王陸州，等．真空墊配合定位體架固定胸部腫瘤病人時上肢位置變化對擺位精度的影響[J]．中國醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志，2009，26（6）：78.