萬文靜 呂學(xué)愛

(1.泰山醫(yī)學(xué)院，山東泰安 271000;2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院腎內(nèi)科，山東泰安 271000)

慢性腎功能不全(chronic renal insufficiency，CRI)又稱慢性腎功能衰竭(chronic rinal failure，CRF)，是由多種原因引起的，腎小球嚴重破壞，使身體在排泄代謝廢物和調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡等方面出現(xiàn)紊亂的臨床綜合癥候群［1］，是慢性腎臟疾病的終末階段?，F(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)中透析療法和腎臟移植是腎衰竭患者的主要治療手段，無論是透析還是腎臟移植都因費用過高而使大部分患者望而卻步，進而喪失治療的機會，因此透析療法和腎臟移植難以普及，而且治療過程中，亦會帶來諸多不良反應(yīng)。中醫(yī)藥在防治慢性腎功能衰竭方面已經(jīng)積累了很多經(jīng)驗，在改善臨床癥狀、防治并發(fā)癥、降低死亡率方面發(fā)揮了較大作用，在慢性腎功能衰竭治療上的優(yōu)勢越來越受到了國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的關(guān)注和重視。中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎功能不全是取中西醫(yī)兩者之長，加以綜合治療，從而達到改善臨床癥狀、延緩疾病過程、延長患者生命的目的［2］。本文就中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎功能不全的現(xiàn)狀及發(fā)展進行論述。

1 概念與認識

1.1 西醫(yī)對慢性腎功能不全的定義

慢性腎功能不全是指任何疾病使腎單位發(fā)生進行性破壞，在數(shù)月、數(shù)年、或更長的時間后，殘存的腎單位不能充分排出機體代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，因而使體內(nèi)逐漸出現(xiàn)代謝產(chǎn)物的潴留和水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙的一種綜合征。傳統(tǒng)上臨床上把腎功能不全分為以下四期［3］腎功能不全代償期是腎功能不全的第一期;而第二期，則變?yōu)槟I功能不全失代償期;等到了第三期，腎功能就會進入衰竭期;最后的第四期，就是腎功能不全終末期。由于慢性腎功能不全是由多種腎臟疾病發(fā)展而來，為了更準確和及時的描述慢性腎功能不全的演變階段，國際腎臟病學(xué)界目前多采用美國腎臟病基金會(NFK)腎臟病患者預(yù)后和生存質(zhì)量(K-DOQI)標準和近年的KDIGO標準，兩者均把慢性腎臟病分為五期，二者在表述腎小球濾過率(GFR)為標準的腎臟損害程度方面是一致的，在腎臟損害相關(guān)術(shù)語描述上有一定區(qū)別［4］。

1.2 中醫(yī)對慢性腎功能不全的認識

對于慢性腎功能衰竭的病因目前還沒有統(tǒng)一的認識，一些醫(yī)家強調(diào)慢性腎功能衰竭的病因病機以正氣虛弱為主，兼夾各種病理產(chǎn)物相互影響?，F(xiàn)代多數(shù)中醫(yī)學(xué)者認為，究其病因與癥狀當屬中醫(yī)“關(guān)格”、“癃閉”、“溺毒”、“虛勞”等病證范疇，主因與腎元虛損有關(guān)［5］。CRF發(fā)病有內(nèi)外兩方面的因素，內(nèi)因主要為腎氣的不足，外因為外感六淫、皮膚瘡毒、腎毒性藥物，腎臟，腎病即久，失治誤治，導(dǎo)致腎陽虛衰，真陰虧耗，致使腎臟本身的機能日益衰退，氣血陰陽俱虛，脾肺肝心為之虛耗。慢性腎衰病程長久，既有正氣的虛耗，又有邪濁蘊阻，屬本虛標實、虛實夾雜之證;病位在腎但多波及脾胃肝心諸臟。由于腎病及脾或者腎脾同病，致使脾腎陽衰，氣化不及，升清降濁的功能遭到破壞，不能及時疏導(dǎo)轉(zhuǎn)運，運化水液及毒物，因而造成濕濁、濕熱、瘀血和尿毒羈留，形成因虛致實，虛中夾實的復(fù)雜局面。慢性腎衰的前期多病在脾腎，而在慢性腎衰發(fā)生以后，除了脾腎兩臟病變加重以外，心肺肝胃三焦等臟腑俱可通過不同機制產(chǎn)生功能障礙;在病位泛化的同時，由于營血病癥增多，與心肝腎三臟病癥加重，病變層次上是一種病勢泛化的表現(xiàn)。由于少陽決瀆之樞和脾胃升降之樞不通，導(dǎo)致濁邪壅阻，而腎絡(luò)瘀阻是病變過程中的一個病理現(xiàn)象，且難以逆轉(zhuǎn)，難以復(fù)通，最后因主病與客邪相激，導(dǎo)致各種變證叢生，從而危及患者生命［6］。

2 研究現(xiàn)狀

慢性腎功能不全早期的時候，由于未能得到有效治療，使得腎功能逐漸損傷，體現(xiàn)在排泄功能及內(nèi)分泌代謝功能的減弱，由于患者對疾病的認識程度不夠，在泌尿功能障礙和內(nèi)環(huán)境如水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂下，包括代謝廢物和毒物的潴留［7］，使得病情進一步惡化［8］，這些毒素包括:①小分子含氮物質(zhì)如胍類、尿素、尿酸、胺類和吲哚類等蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物。②中分子毒性物質(zhì):如甲狀旁腺素，正常代謝時產(chǎn)生的中分子產(chǎn)物，細胞代謝紊亂產(chǎn)生的多肽素。③大分子毒性物質(zhì):如胰升糖素、β2微球蛋白、溶菌酶等［9］。隨后會出現(xiàn)跟隨著的臨床癥狀和病理過程，腎功能就在此時衰竭。血肌酐、內(nèi)生肌酐清除率、尿素既作為慢性腎功能不全診斷及分期的主要指標，又與患者多種臨床癥狀呈正相關(guān)，故降低血中這些毒素成為緩解腎功能衰竭的一項重要治療措施［10，11］。

目前西醫(yī)方面主要治療方式包括保守治療和腎臟替代治療，保守治療包括飲食治療和對慢性腎衰原發(fā)病的治療，腎臟替代治療包括血液凈化、腹膜透析、腎臟移植［12］。對于大量處于氮質(zhì)血癥至尿毒癥早期階段患者來說，保守治療很多時候未能取得滿意療效，由此而產(chǎn)生的副反應(yīng)也令人難以接受。替代治療昂貴的費用和稀缺的腎源終究使這些現(xiàn)代醫(yī)療手段只能福及少數(shù)病患［13］。單純用西藥治療療效欠佳，大多數(shù)患者腎功能仍進行性減退［14］。

結(jié)合中西醫(yī)的理論基礎(chǔ)，在傳統(tǒng)的西醫(yī)治療的方案基礎(chǔ)上采用中西醫(yī)結(jié)合治療的方法，通過改善腎臟微循環(huán)，增加腎血流量，提高腎小球濾過率與抑制腎固有細胞代謝來緩解癥狀、保護殘余腎功能、延緩病程發(fā)展、推遲終末期腎衰的到來。因此，治療上根據(jù)患者的陰陽盛衰、偏寒偏熱.正確選用健脾補腎、清熱解毒、活血化瘀，溫陽利水降濁等法［15］，正確處理扶正與祛邪的關(guān)系，扶正方面用中藥溫補脾腎，益氣養(yǎng)陰，滋補肝腎;祛邪方用中藥保留灌腸及西藥抗感染，糾正酸中毒等。扶正與祛邪相結(jié)合，提高遠期療效，改善腎功能。本病在治療中應(yīng)辨證與辨病相結(jié)合，在中醫(yī)辨證論治基礎(chǔ)上結(jié)合西醫(yī)各種生化指標及腎臟形態(tài)學(xué)。對于感染、高血壓、酸中毒、水電解質(zhì)紊亂應(yīng)積極對癥治療，這樣才能有效的控制病情發(fā)展［16］。

大量試驗證實傳統(tǒng)中醫(yī)藥療法在緩解癥狀、保護殘余腎功能、延緩病程發(fā)展、推遲終末期腎衰的到來等方面具有獨特的優(yōu)勢，并且副反應(yīng)輕微，還能明顯提高患者的生存質(zhì)量。中西醫(yī)治療互補也更符合患者的需要［12］。鄒新蓉［17］等在西醫(yī)的對癥支持治療基礎(chǔ)上加用益腎活血降脂湯治療慢性腎衰竭患者，總有效率為86.67%;林為民［18］等在西醫(yī)的對癥支持治療基礎(chǔ)上以加味當歸補血湯治療慢性腎衰竭患者，臨床療效良好，血肌醉、尿素氮及臨床癥狀均得到較大改善;范培金［19］等在西醫(yī)的對癥支持治療基礎(chǔ)上自擬復(fù)腎方治療慢性腎衰竭患者，治療總有效率達90%;董元平等［20］在西醫(yī)一般對癥支持治療的基礎(chǔ)上加用補腎消瘤湯治療，其結(jié)果顯示:治療組在顯效率、總有效率、改善癥狀方面均優(yōu)于對照組(P ＜0.05);肖相如［21］根據(jù)中醫(yī)的整體觀念、臟腑相關(guān)學(xué)說、治未病理論和西醫(yī)的代償理論提出整體功能代償療法，將慢性腎功能衰竭時腎臟自身的功能代償擴展至臟腑問整體的功能代償。主張通過促進皮膚排汗!排便等途徑促進體內(nèi)毒素排除，達到促進腎功能回復(fù)的目的，為中醫(yī)治療慢性腎功能衰竭提高了新的思路［22］。

中醫(yī)治療疾病除了基本的口服藥物治療以為，還有很多其他的治療方法如穴位貼敷、中藥灌腸、藥浴、針灸治療等外治方法，針對不同人群均能取得較好的療效。

目前，西醫(yī)學(xué)對于慢性腎功能不全的治療研究較多，療效也明顯，但治療過程漫長患者痛苦較多，且副作用較大，常需要針對治療的副作用進行二次治療，在西醫(yī)學(xué)治療的基礎(chǔ)上輔助中醫(yī)治療可以提高治療效果，減少并發(fā)癥和不良反應(yīng)發(fā)生，提高透析充分性，并能在一定程度上減少透析次數(shù)，甚至直到不再需要透析，延緩腎功能衰竭的進展。姚勇等相關(guān)研究提示中西醫(yī)治療能保護并改善腎功能，明顯延緩CRF的進展，這可能與其降低血清纖維化標志蛋白、從而抗腎間質(zhì)纖維化作用有關(guān)［23，24］。

3 問題及展望

近年來，臨床和實驗研究均證實了中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎衰竭的優(yōu)勢，辨證論治和整體觀是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要特征，病證結(jié)合是中西醫(yī)結(jié)合臨床研究的特色，但是，目前中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎衰竭也存在一些問題［25］(1)有關(guān)慢性腎功能衰竭進行性惡化的機制，歷年來先后提出多種學(xué)說，但沒有一種學(xué)說能完整地解釋其發(fā)病的全部過程。西醫(yī)學(xué)對慢性腎功能衰竭的治療情況也不容樂觀，腎臟移植被作為最佳的治療途徑，但是移植腎腎源的絕對缺乏使得能夠進行腎臟移植的患者只能占整個慢性腎功能衰竭患者的極少數(shù)，即使成功進行腎臟移植手術(shù)，后期治療過程仍然是漫漫無期的，并且腎臟移植術(shù)后的遠期生存率并沒有隨著手術(shù)后治療方式方法的改進而得到相應(yīng)的延長。不能進行腎臟移植的患者大多需要進行每周兩至三次的透析治療，每次透析過程歷時四個小時，如此復(fù)雜的透析治療也僅僅只能部分延緩患者腎功能衰竭的速度，減輕患者因尿毒癥毒素在體內(nèi)的蓄積而產(chǎn)生的一系列癥狀，而對慢性腎功能衰竭疾病本身的幫助甚小，透析過程中還不可避免的產(chǎn)生一系列的如感染、出血、電解質(zhì)紊亂的相關(guān)并發(fā)癥，無形中再次增加了治療的難度。如何能從加深對慢性腎功能衰竭的基本病變機制的研究入手，從疾病預(yù)防開始，在尚未到慢性腎功能衰竭階段阻斷疾病的繼續(xù)發(fā)展，找到更好，更為方便和有著良好效果的治療措施，是擺在我們面前的又一大難題。(2)中醫(yī)對慢性腎功能衰竭缺乏統(tǒng)一的分期辨證的標準，以及中醫(yī)辨證本身的靈活性、模糊性和許多醫(yī)家對疾病的認識角度不同，到目前為止中醫(yī)對慢性腎功能衰竭的研究都相對分散而不系統(tǒng)，大多是一家之言，無法形成共識，更沒有能夠令所有人信服的客觀數(shù)據(jù)存在，常使人對慢性腎功能衰竭的中醫(yī)診斷、治療不易掌握與運用。

采用中西醫(yī)結(jié)合、辨病辨證、標本兼顧的方法治療慢性腎功能不全，盡管方案尚不完善，但中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎功能不全的優(yōu)勢是確定的，這是因為慢性腎功能不全是一種復(fù)雜的疾病綜合征，疾病過程中可有多器官、多系統(tǒng)損害，且因果互為影響［4］，其優(yōu)勢是從整體觀念出發(fā)，調(diào)整人體機能狀態(tài)，發(fā)揮臟腑間協(xié)同作用和相互代償機能，權(quán)衡扶正與祛邪，平衡陰陽，最大限度地保護殘存腎單位功能，見效快且療效顯著，不良反應(yīng)顯著減輕［26］，主要優(yōu)勢包括

(1)盡量避免對殘存腎功能影響的因素;(2)盡量延緩CRF的進展速度;(3)盡量避免出現(xiàn)多器官損害;(4)盡量減輕尿毒癥癥狀［22］。

總之，醫(yī)學(xué)是個飛速發(fā)展的學(xué)科，醫(yī)學(xué)的研究和進展需要人們不斷地探索與實踐。目前，在中西醫(yī)結(jié)合治療下，很多病癥的治療減少了用藥量及不良反應(yīng)的發(fā)生率，降低了死亡率，適合在臨床推廣使用［7］。中醫(yī)與西醫(yī)結(jié)合用藥時要注意性味與生化成分相結(jié)合原則，要了解中草藥的生化成分，更好地掌握使用中草藥的性味，功效和配伍等，同時也要掌握西藥藥劑中的各種成分，看同時使用會否對藥物之間產(chǎn)生拮抗作用，這將更有助于實行中西醫(yī)結(jié)合治療的理念［8］。

［1］ 駱常義，龔去非.治療慢性腎功能不全經(jīng)驗［J］.實用中醫(yī)藥雜志，2010，16(2):36-37.

［2］ 張鑫渠.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎功能不全28例分析［J］.南通醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1995，15(4):625.

［3］ 閻秀英，郭鳳娟.慢性腎功能不全患者冠脈介入前水化治療的護理［J］.護士進修雜志，2012，27(4):326-327.

［4］ 姚源璋，謝圣芳，丁杰，等.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎功能不全方案評價研究［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2011，29(4):808-810.

［5］ 黃琨.慢性腎功能不全中醫(yī)藥治療的研究新進展［J］.時珍國醫(yī)國藥，2005，16(3):240-241.

［6］ 張?zhí)飳W(xué)忠.芪歸升降散治療慢性腎功能不全的臨床觀察［D］.北京中醫(yī)藥大學(xué)，2007.

［7］ 黃陽.慢性腎功能衰竭多項血清炎癥因子水平分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8(24):44-45.

［8］ 江陵.中西醫(yī)結(jié)合治療58例慢性腎功能不全療效觀察［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11(9):46-47.

［9］ 康輝，柴紅宇.海昆腎喜膠囊治療慢性腎功能不全的效果分析［J］.藥物與臨床，2009，6(4):45-46.

［10］ 黎磊石，劉志紅.中國腎臟?。跰］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008，1270-1275.

［11］ Stokes MB，Holler S，Cui Y，et al.Expression of decorin，biglycin，and collagen type I in human renal fibrosis disease［J］.Kidney Int，2000，57:487.

［12］ 師彥勇.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎衰竭的系統(tǒng)評價［D］.成都中醫(yī)藥大學(xué)，2010.

［13］ 高磊平.益氣化瘀泄?jié)岱ㄑ泳從I功能不全進展［J］.吉林中醫(yī)院，2008，28(11):803-804.

［14］ 唐崇瑜，李宇丹.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎功能不全臨床療效觀察［J］.實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2009，99(6):21-22.

［15］ 黃貴陽，鐘小勁.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎功能不全21例療效觀察［J］.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，24(1):58-59.

［16］ 尹廣軍.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎功能不全臨床觀察［J］.中醫(yī)學(xué)報，27(7):888-889.

［17］ 鄒新蓉，王小琴，王立，等.益腎活血降脂湯治療慢性腎衰竭臨床觀察［J］.湖北中醫(yī)雜志，2009，31(11):15-16.

［18］ 林為民，苗海榮.加味當歸補血湯治療慢性腎衰竭36例［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2009，10(8):729.

［19］ 范培金.復(fù)腎湯治療慢性腎功能衰竭20例［J］.實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2004，18(5):43.

［20］ 董元平，孫魯英，李媛媛，等.補腎消廟湯治療慢性腎功能衰竭60 例臨床觀察［J］.中國中藥雜志，2007，32(3):258-260.

［21］ 肖相如.慢性腎衰的整體功能代償療法［J］.新中醫(yī)，2003，35(1):7.

［22］ 秦先屈.慢性腎功能衰竭的研究進展［D］.北京中醫(yī)藥大學(xué)，2011.

［23］ 姚勇.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎功能衰竭臨床分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(4):80-93.

［24］ 曹禮應(yīng)，段建，謝云惠，等.原發(fā)性腎小球疾病血清Ⅳ型膠原及LN的意義［J］.臨床腎臟病雜志，2001，1(1):17-18.

［25］ 于書香，侯一軍，郭旸等.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎功能衰竭臨床研究［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2012，18(3):298-300.

［26］ 崔麗君，孫洪蓮.中西藥的配伍應(yīng)用［J］.實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2012，26(1):88-89.