西安市第四醫(yī)院耳鼻咽喉科 （西安710004） 任 蓉 高卓平 段學(xué)軍

慢性淚囊炎是指分泌物在淚囊內(nèi)滯留、積聚，逐漸合并細(xì)菌繁殖引起淚囊壁炎癥。傳統(tǒng)治療慢性淚囊炎手術(shù)中，多為眼科操作，于眼瞼處行切口，應(yīng)用常規(guī)手術(shù)器械，出血多、反應(yīng)重，且無法改變面部瘢痕的缺陷。鼻內(nèi)鏡下進行鼻腔淚囊吻合及淚道支架擴張手術(shù)，避免了手術(shù)對相關(guān)眼瞼、淚道、淚骨等的損傷，大大降低患者手術(shù)痛苦及創(chuàng)傷瘢痕的幾率。我院2009年1月至2011年1月，對30例慢性淚囊炎患者行鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合及淚道支架擴張術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料 慢性淚囊炎患者30例，其中男9例，女21例，年齡19～54歲，平均37歲。溢淚病程1～20年，平均7年，其中有11例曾行淚道激光手術(shù)。臨床癥狀多主訴溢淚（即無刺激時愛流淚），眼分泌物增多，病程較長患者常出現(xiàn)溢膿癥狀，淚道沖洗不通。查體可見下淚點內(nèi)眼角部位的皮膚濕疹，部分患者淚阜、半月瓣及內(nèi)眥部結(jié)膜充血，淚囊部位無壓痛，擠壓淚囊有粘液性、粘液膿性或膿性分泌物自淚小點溢出。

2 方 法 患者常規(guī)平臥位，碘伏消毒面部皮膚，常規(guī)鋪無菌洞巾。于患側(cè)鼻腔以1%利多卡因15ml＋腎上腺素3ml浸潤棉片行黏膜表面麻醉，5min取出，更換，麻醉3次。以1%利多卡因15ml加少許0．1%腎上腺素分別注射于患側(cè)鼻丘、鉤突前方、中鼻甲前部、下鼻甲背部。于患側(cè)鉤突外0．2cm略高于中鼻甲附著處向下平行鉤突劃開黏膜，至下鼻甲背上方約0．5cm處，距前切口約1．0cm平行做與前切口同長的蒂在上方的“U”形黏膜瓣，剝離并上翻黏膜瓣暴露黏膜下骨質(zhì)至淚額縫，鼻科金剛鉆打磨淚額縫外側(cè)面骨質(zhì)至淚囊窩暴露，咬除淚囊窩周圍骨質(zhì)至直徑約1cm即可，眼科醫(yī)師以眼科探針探查患者淚囊，鼻內(nèi)鏡下可窺及淚囊壁探針上下活動，定位淚囊后以尖刀造孔做“［”切口，向后翻淚囊瓣，并復(fù)位鼻腔黏膜瓣，使淚囊內(nèi)側(cè)瓣與黏膜瓣對位吻合，淚道沖洗，射頻充分止血，查見無活動性出血，在探針引導(dǎo)下于造孔處放置“T”型傘狀鼻腔淚囊支架，下淚點沖洗見引流通暢后，將淚囊黏膜瓣固定于傘狀支架鼻腔開口傘段下方，防止黏膜瓣移位，修剪鼻腔外側(cè)壁黏膜瓣并復(fù)位覆蓋造孔上、前、下處骨面，盡量減少淚囊周圍裸露的骨質(zhì)，復(fù)位鼻腔外側(cè)壁黏膜瓣，且鼻腔黏膜瓣與淚囊黏膜瓣相接，對應(yīng)切口創(chuàng)面吻合，利于愈合，以減少肉芽和瘢痕的形成。膨脹海綿填塞鼻腔。術(shù)畢。術(shù)后48h內(nèi)去除鼻腔填塞物，并用生理鹽水沖洗鼻腔，清理鼻腔內(nèi)粘膿性分泌物及血痂，保持鼻腔濕潤。妥布霉素滴眼液及地塞米松混合液沖洗淚道1周，1周后改為1周沖洗1次，連續(xù)沖洗1月，鼻腔外用鼻噴激素，可適當(dāng)口服潑尼松，以減少瘢痕形成。術(shù)后2周復(fù)查鼻內(nèi)鏡1次，2月后改為1月復(fù)查1次直至痊愈。鼻內(nèi)鏡復(fù)查時仔細(xì)清理局部痂皮及肉芽組織。3月后取出鼻腔淚囊支架，同時行淚道沖洗。在曾行淚道激光手術(shù)患者，鼻腔淚囊支架的放置時間可延長至6月。術(shù)后18個月淚道沖洗通暢為治愈。

3 結(jié) 果 全部患者術(shù)后溢膿溢淚癥狀消失，有5例（均為淚道激光術(shù)后）術(shù)后3月出現(xiàn)輕度溢淚癥狀，行淚道沖洗均通暢。鼻內(nèi)鏡檢查：23例患者局部少量痂皮，7例患者局部肉芽增生。隨訪18個月，治愈率97%。

討 論

淚囊位于卵圓形的淚囊窩內(nèi)，該窩高約15mm，寬約10mm。上頜骨額突較厚的骨質(zhì)構(gòu)成淚前嵴，是淚囊窩的前緣。與此相反，菲薄的淚骨形成淚后嵴，為淚囊窩的后界［1］。上頜骨額突與淚骨于垂直跨越淚囊的縱行骨縫處融合。從鼻腔內(nèi)觀察，淚囊位于中鼻甲前方鼻腔外側(cè)壁骨質(zhì)下，關(guān)于淚囊的上界，早期研究認(rèn)為在中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁附著處上方少許延伸。近期研究表明，淚囊上界可達中鼻甲前穹隆部上方平均8mm。這樣，鼻內(nèi)鏡下行淚囊鼻腔吻合術(shù)時，需要向上延伸鼻腔黏膜切口和去除骨質(zhì)的范圍［2］。否則，不易打開全部淚囊，影響手術(shù)的成功率。上頜骨額突前方即為面部軟組織，如果遇到小淚囊或周圍有瘢痕時，定位淚囊會有些困難，此時我們確定上頜骨額突與淚骨連接縫，并用眼科優(yōu)勢，以淚道探針定位淚囊，可避免將面部軟組織誤以為淚囊切開，引起面部軟組織的感染或面部皮膚皮下瘀血。

鼻內(nèi)鏡技術(shù)的優(yōu)勢及手術(shù)中應(yīng)注意的問題：通常眼科醫(yī)生在行經(jīng)鼻外行淚囊鼻腔吻合手術(shù)時，如果患者存在明顯鼻竇炎、鼻息肉或鼻中隔偏曲，則不進行手術(shù)，以防止傷口繼發(fā)感染、術(shù)后鼻腔粘連、吻合口再狹窄等［3］。鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)允許同時處理淚囊疾病和鼻竇炎癥，鼻內(nèi)鏡下行淚囊鼻腔吻合淚道再造術(shù)，不僅可避免面部瘢痕，還可有助于確定并糾正導(dǎo)致手術(shù)失敗的常見的鼻內(nèi)原因如粘連、中鼻甲肥大及篩竇疾病等。有報道提出由于淚囊外側(cè)壁作為解剖屏障能有效防止鼻竇感染蔓延至眶內(nèi)。約15%的患者在淚囊鼻腔吻合術(shù)時需要同期行鼻竇手術(shù)，47%的患者需同時行鼻中隔矯正手術(shù)［4］。鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)的并發(fā)癥并不多見。在上頜竇額突骨質(zhì)打磨切除時有可能損傷紙板暴露眶內(nèi)脂肪，注意不要過度騷擾暴露的眶內(nèi)脂肪，以防引起眶內(nèi)并發(fā)癥，一般只要在鉤突前方操作，就不易進入眶內(nèi)。術(shù)后鼻腔粘連的發(fā)生率相對較高，主要是鼻腔外側(cè)壁與中鼻甲或鼻中隔的粘連，應(yīng)積極矯正偏曲的鼻中隔或處理肥大中鼻甲。對于小淚囊患者，淚囊定位有時較困難，有可能過于靠前而損傷面部軟組織。眼科淚道探針此時可發(fā)揮較好的作用。

需要重點提出的問題是淚囊及淚小管的虹吸功能與淚液收集功能密切相關(guān)，盡管淚囊鼻腔吻合后在解剖學(xué)上淚道得到完全開放，但其虹吸功能卻受到了影響，這可能是部分患者療效不佳的原因之一。我們觀察到在鼻腔局部用類固醇激素可減少淚囊黏膜水腫。但是有關(guān)淚囊黏膜表面是否分布有足夠的類固醇激素受體，尚未見相關(guān)研究［5］。在修正性手術(shù)中，淚囊周圍可能增生較多的骨質(zhì)及纖維組織，如何抑制這些骨質(zhì)及纖維組織的增生，需要進行更多的基礎(chǔ)研究。臨床經(jīng)驗表明，多次手術(shù)失敗者，極有可能存在淚小管瘢痕，需要眼科醫(yī)生協(xié)助處理［6］。

［1］ 姜子剛，王金平，付志強，等．鼻內(nèi)鏡下雙瓣縫合法鼻腔淚囊造孔術(shù)療效分析［J］．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，26（2）：83－84．

［2］ 饒玉萍．鼻內(nèi)窺鏡在復(fù)發(fā)鼻淚道阻塞手術(shù)中的應(yīng)用［J］．臨床合理用藥雜志，2010（6）：553．

［3］ 陳成芳，李學(xué)忠，徐豪杰，等．鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療前顱底及蝶鞍區(qū)腫瘤［J］．山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報，2009，01（1）：87－89．

［4］ 雷海云，韋 鵬．貝復(fù)舒在經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腔淚囊造孔術(shù)中的臨床應(yīng)用［J］．國際眼科雜志，2010，01（2）：104－105．

［5］ 文 勇，白美春．鼻腔逆行植入導(dǎo)管與鼻腔淚囊吻合術(shù)對比研究［J］．眼外傷職業(yè)眼病雜志，2010，2（1）：98－99．

［6］ 馬雪慧．改良淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎30例臨床觀察［J］．社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志2010，6（4）：55－56．