趙曉蓓,張淑杰,代曉鈴

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院第一泌尿外科,遼寧沈陽,110004)

膀胱癌是臨床常見的惡性腫瘤,研究[1]報道,全世界男性膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤發(fā)病順位的第6位,女性膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤發(fā)病順位的10位以后。在中國,男性膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第8位,女性居第12位。如不接受治療或治療滯后,大多數(shù)患者生存期不到2年。手術切除一直是膀胱癌的臨床首選治療方法[2],通常采用根治性膀胱全切回腸代膀胱術,大部分患者需進行泌尿造口術[3]。為有效減少膀胱癌根治術的術后并發(fā)癥并提高手術質(zhì)量,作者從術前準備、術后密切監(jiān)護、管道護理等多個維度對本院部分行膀胱全切回腸代膀胱手術患者的臨床護理資料進行了回顧性分析,旨在規(guī)范圍術期護理措施和改進護理質(zhì)量,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院泌尿外科2011年1月—2013年1月收治的膀胱癌患者45例,其中男26例,女19例,年齡37～61歲,平均(51.3±7.4)歲。所有患者均有不同程度的肉眼血尿,1例患者伴排尿困難,3例患者伴膀胱刺激癥狀;病程5～14個月,平均(9.4±2.4)個月。所有患者均經(jīng)病理檢查證實為膀胱癌,其中移行細胞癌37例,鱗狀細胞癌6例,腺癌2例;術前分期、分級:T1G 423例,T3G 213例,T2G 29例。

1.2 手術方法

所有患者均具備膀胱全切、尿流改道手術適應癥,均接受了根治性膀胱全切、回腸代膀胱手術治療(Brieker′s operation)[4]。手術方式按Hautmann進行,具有內(nèi)壓低、容量大、可實現(xiàn)正位排尿的優(yōu)點。

2 系統(tǒng)化護理措施

2.1 術前護理

①術前檢查與評估。完善術前各相關檢查,了解患者術前情況,糾正貧血及其他臟器疾病,并給予高蛋白、營養(yǎng)豐富、易于消化的飲食,調(diào)整患者身體達最佳狀態(tài),使之能安全、順利地接受手術。②術前心理護理。由于膀胱全切后,會由回腸代替膀胱功能,患者排尿改變,術后需終生攜帶集尿袋生活,很多患者會產(chǎn)生巨大的心理壓力,尤其是教育程度高的年輕患者[5];老年患者多數(shù)會擔心經(jīng)濟情況,同時對死亡及手術的痛苦產(chǎn)生恐懼。針對上述情況,護理人員須通過親切的言語、關心體貼的行為和良好的儀表等增強患者對醫(yī)護人員的信任及依賴,并耐心細致向患者講解手術治療的必要性、疾病的相關知識以及術前、術后的注意事項等,消除患者的思想顧慮,根據(jù)患者的經(jīng)濟承受能力選擇適當?shù)膫€體化藥物治療方案,以穩(wěn)定患者情緒,使患者積極配合手術及術后自我護理。③術前腸道準備。術前5 d給予半流質(zhì)飲食,術前3 d給予全流質(zhì)飲食,同時應用抗生素預防腸道感染,如慶大霉素、甲硝唑等;術前 12 h禁食、術前晚清潔灌腸,術前4 h禁水,手術當日生理鹽水灌腸,留置胃管實施胃腸減壓,術前0.5 h輸抗生素和補充液體。

2.2 術后護理

①生命體征監(jiān)測與病情觀察。術后密切監(jiān)測患者呼吸、心率、血壓、體溫、血氧飽和度等生命體征,記錄24 h出入量;密切觀察造口周圍皮膚情況,查看有無破損、紅疹等,使用與造口底盤大小相適應的腹帶,既固定底盤又防止摩擦皮膚,延長造口底盤的使用壽命。②飲食護理。術后嚴格禁食、水,給予腸外營養(yǎng),維持電解質(zhì)平衡,腸蠕動恢復后給予流質(zhì)食物,忌硬、生冷、刺激性食物。③圍管道護理。患者術后留置引流管、胃管等數(shù)量較多,護士應加強導管護理,加強引流管的護理,保持引流暢通,護理操作時嚴格無菌,各引流管盡早拔除,防止感染的發(fā)生。引流袋每日更換,引流管口隔日換藥1次,保持清潔,防止感染。同時,每日用5%碳酸氫鈉注射液和0.02%的碘附溶液交替沖洗新膀胱,每次沖洗量以30 mL為宜[6],沖洗過程注意觀察患者反應,不可用力過猛,開始時每天沖洗5～6次,如分泌物較多可增加沖洗次數(shù),以后膀胱沖洗次數(shù)可逐漸減少為每天1～2次。此外,尿道造口周圍皮膚用溫水清洗,使用柔軟毛巾或衛(wèi)生紙擦拭,避免用力過猛而損傷皮膚[7]。每日向患者及家屬宣教術后注意事項及各引流管的引流情況,以取得患者配合,促進疾病恢復。④并發(fā)癥的預防。術后每日給患者叩背、翻身,促進痰液排出,可遵醫(yī)囑給予霧化吸入、祛痰劑等,避免著涼,防止肺部感染,必要時遵醫(yī)囑給予抗生素。積極預防應激性潰瘍,術后留意患者是否有上腹不適、惡心、嘔吐等癥狀,警惕應激性潰瘍的發(fā)生[7],可酌情給予質(zhì)子泵抑制劑預防,做好患者的心理疏導,緩解其緊張情緒。⑤造口處局部護理。術后每日用生理鹽水棉球擦洗造口處黏膜3次,然后用凡士林紗布保護黏膜;造口周圍皮膚用氧化鋅軟膏外敷,以防尿液浸漬后發(fā)生糜爛;每周用小拇指戴消毒指套后過腹壁全層擴張造瘺口1次,以防造口狹窄[8]。⑥新膀胱功能鍛煉。因回腸壁比較薄,擴張后張力下降,功能較膀胱逼尿肌差,易出現(xiàn)尿潴留。研究[9]表明,新膀胱功能的訓練有助于患者恢復正常排尿功能。為此本院建立了一套生物反饋療法,術后3周開始有意識地做提肛運動,幫助患者進行新膀胱功能鍛煉,具體方法是:向患者講明新膀胱自我護理的重要性,教會患者掌握自主排尿的方法,囑患者通過增加腹壓促進排尿,待膀胱完全愈合后,囑患者多飲水并適當憋尿,提高新膀胱的伸縮性,并逐漸養(yǎng)成定時排尿的習慣,防止術后溢尿;教導患者根據(jù)呼吸頻率有意識收縮尿道括約肌和腹肌,培養(yǎng)患者養(yǎng)成定時排尿的習慣,夜間可設置鬧鐘喚醒患者排尿[10];借助肌電生物反饋治療儀[11],采用計算機分析系統(tǒng)準確分析、測量盆底肌表面肌肉的收縮電信號,通過顯示器以趨勢線形式表示出來,患者可結(jié)合生物反饋治療儀傳遞的信號進行提肛鍛煉。⑥預防壓瘡。建立翻身卡,定時翻身,給患者使用氣墊床等[12]。

2.3 出院宣教

出院前,囑患者2個月后復診。平時注意勞逸結(jié)合,注意補充鐵劑及維生素B12,并給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食;養(yǎng)成定時排尿的習慣,最好2～3 h排尿1次;每日用0.05%碘附溶液清洗尿道外口,保持局部清潔。

2.4 遠期隨訪

尿道改造后,上尿路及回腸膀胱等任何部位發(fā)生病變均可形成梗阻,繼發(fā)尿路結(jié)石或尿路感染,嚴重者可導致腎積水。每2、4、6、8月份通過電話形式對患者進行回訪,了解患者自我護理情況,并叮囑患者及時復診行尿常規(guī)、B超等檢查。

2 結(jié) 果

本組45例患者均安全度過圍術期,期間發(fā)生尿失禁6例,發(fā)生率為13.33%,經(jīng)逐步調(diào)試后術后均能自主排尿。隨訪8個月,發(fā)生慢性尿潴留3例,占6.67%,發(fā)生新膀胱輸尿管反流1例,占2.22%,無感染病例發(fā)生。45例患者中,共計發(fā)生并發(fā)癥10例,發(fā)生率為22.22%。所有患者均順利出院,住院時間13～21d,平均(17.4±2.6)d。

3 討 論

全膀胱切除后需要進行尿路改道,這是一種安全的但不可控的永久性尿流改道術,做好圍術期的護理對于減少手術并發(fā)癥與提高術后患者生活質(zhì)量意義重大[13]。通過對45例膀胱全切、回腸代膀胱術患者的手術護理觀察,作者得出以下護理經(jīng)驗與體會:①術前心理護理及充分的溝通可緩解患者緊張、焦慮情緒,樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心,提高患者的自我照顧能力[14]。本院采取座談會、發(fā)放宣傳資料、設置宣傳欄等形式對患者進行術前宣教,效果良好。②術后密切觀察引流液性質(zhì)、顏色及量,發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。其中尿道造口的護理很關鍵,護理實踐中必須密切觀察造口周圍皮膚血運情況,保持造口周圍皮膚干燥,及時更換敷料;為防止皮膚摩擦并延長造口底盤使用壽命,本院使用與底盤相適應的腹帶,效果很好。③術后造口周圍皮炎發(fā)生較多,原因主要是粘膠過敏、尿液刺激、造口袋使用時間過長或更換過勤導致[15],可對癥給予相應處理。④造口狹窄可定期擴展,一般每1～2周擴張尿道造口1次,方法是用小拇指戴消毒指套后,涂抹潤滑劑如石蠟油,插入造口左右旋轉(zhuǎn)2～3 min,此操作可長期進行,如有少量出血提示造口擴開。⑤膀胱灌注后,應囑患者以仰臥位、俯臥位、右側(cè)臥位、左側(cè)臥位各保持10 min,使藥液充分與新膀胱黏膜接觸,并到達新膀胱各個部位,從而促進新膀胱的調(diào)試[16]。

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