石 磊，肖 斌，左杏果，陸敏秋，吳夢(mèng)青，白硯霞

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

脊髓壓迫癥(SCC)是多發(fā)性骨髓瘤(MM)最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［1］，其可導(dǎo)致疼痛、進(jìn)行性癱瘓、麻痹、感覺喪失和括約肌功能障礙［2］，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。椎管減壓術(shù)是治療急性SCC及以SCC首發(fā)MM患者常用的方法。對(duì)于MM合并SCC患者，改善生活質(zhì)量是治療的重要目標(biāo)。本研究回顧性分析了28例MM合并SCC患者的臨床資料，以探討在化療基礎(chǔ)上行椎管減壓術(shù)對(duì)其生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2006年1月～2012年5月就診于北京積水潭醫(yī)院血液內(nèi)科、骨腫瘤科及脊柱外科的MM合并SCC患者31例，排除1例術(shù)后失訪及2例診斷后拒絕治療者。所有患者符合MM診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，SCC診斷主要依據(jù) CT和(或)MRI可見脊髓壓迫。28例患者中男17例，女11例，發(fā)病時(shí)年齡33～75歲，平均59歲。所有病例D-S分期為Ⅲ期?；颊呔谢煟渲幸耘鹛孀裘诪橹鞯姆桨嘎?lián)合化療10例，VAD方案(阿霉素/吡喃阿霉素+長(zhǎng)春新堿/長(zhǎng)春地辛+地塞米松)化療11例，以馬法蘭為主的方案聯(lián)合化療7例。其中7例在化療后進(jìn)行脊髓壓迫部位的放療。根據(jù)是否進(jìn)行椎管減壓術(shù)分為椎管減壓術(shù)組13例、非手術(shù)組15例，兩組一般資料具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)方法 SCC診斷時(shí)及診斷12個(gè)月后，利用Frankel分級(jí)及美國東部腫瘤協(xié)作組體能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(ECOG-PS)進(jìn)行生活質(zhì)量改善的評(píng)價(jià)，兩指標(biāo)均以治療后較SCC發(fā)生時(shí)改善2個(gè)等級(jí)及以上或達(dá)正常為生活質(zhì)量明顯改善。Frankel分級(jí):A級(jí)為運(yùn)動(dòng)、感覺功能完全喪失;B級(jí)為不完全，僅保留感覺;C級(jí)為不完全，僅保留運(yùn)動(dòng)(無功能);D級(jí)為不完全，保留運(yùn)動(dòng)(有功能);E級(jí)為有運(yùn)動(dòng)、感覺功能完全恢復(fù)，但可能有異常反射。ECOG-PS:0級(jí)為正常生活;1級(jí)為有癥狀、需臥床，生活自理;2級(jí)為50%以上時(shí)間不需臥床，偶需照顧;3級(jí)為50%以上時(shí)間需臥床，需特殊照顧;4級(jí)為臥床不起;5級(jí)為死亡。

1．2．2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

SCC診斷后隨訪12個(gè)月，術(shù)后再發(fā)股骨干病理性骨折1例，因重癥肺炎致呼吸衰竭死亡1例。椎管減壓術(shù)組Frankel分級(jí)、ECOG-PS生活質(zhì)量明顯改善率分別為92．31%、84．62%，非手術(shù)組分別為80．00%、80．00%，P 均 ＞0．05。

3 討論

惡性腫瘤是SCC較常見的病因，其中MM占5% ～10%。MM形成SCC的原因有3種:第一，由于病變椎體骨髓瘤細(xì)胞明顯增生破壞骨質(zhì)、骨膜及鄰近組織，并可形成局部隆起的軟組織腫塊對(duì)椎管形成壓迫從而造成SCC。本組病理均屬此種情況。第二，脊柱旁及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的髓外漿細(xì)胞瘤壓迫、浸潤(rùn)造成SCC。第三，脊柱椎體骨破壞造成病理性骨折，椎體不穩(wěn)定形成骨折錯(cuò)位，骨塊向椎管內(nèi)突出壓迫形成SCC。后兩種形式臨床上少見。

MM合并的SCC屬于惡性SCC的一種，手術(shù)治療惡性SCC存在較多爭(zhēng)議。針對(duì)惡性SCC的手術(shù)治療，曾有數(shù)個(gè)回顧性研究［4，5］和小樣本隨機(jī)試驗(yàn)［6］得出椎板切除術(shù)無論是否聯(lián)合放療均不能使患者獲益的結(jié)論，而單純手術(shù)治療惡性SCC除可明確緩解疼痛外，對(duì)感覺異常和癱瘓效果遠(yuǎn)差于放、化療［7］。但數(shù)個(gè)非對(duì)照手術(shù)病例報(bào)道［8，9］和 Meta 分析［10］認(rèn)為，脊椎前路手術(shù)較單純放療有效。而對(duì)于MM合并SCC的手術(shù)治療，2007年國際骨髓瘤工作組(IMWG)曾就MM手術(shù)指征達(dá)成專家共識(shí)，認(rèn)為有髓外漿細(xì)胞瘤、脊髓壓迫的患者首先應(yīng)考慮放療，而與椎體坍塌無關(guān)的脊髓壓迫則列為禁忌證［11］。中國MM診治指南指出脊柱骨折壓迫脊髓或脊椎不穩(wěn)定者可行外科手術(shù)治療［12］。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，目前關(guān)于椎管減壓術(shù)治療MM合并SCC多為個(gè)案報(bào)道，對(duì)于其預(yù)后生活質(zhì)量改善的研究分析較少且無統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)支持。

本次回顧性分析中，椎管減壓術(shù)組與非手術(shù)組分布均勻，無明顯選擇偏倚，存在可比性。隨訪12個(gè)月，但兩組Frankel分級(jí)和ECOG-PS的生活質(zhì)量明顯改善率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，我們認(rèn)為椎管減壓術(shù)雖能在術(shù)后緩解患者的脊髓壓迫癥狀，但并不能使聯(lián)合化療的MM合并SCC患者預(yù)后生活質(zhì)量得到進(jìn)一步改善。且椎管減壓術(shù)及其并發(fā)癥還有可能導(dǎo)致延誤放、化療時(shí)機(jī)，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究排除的1例便是術(shù)后出現(xiàn)椎管內(nèi)出血，病變壓迫平面下感覺、運(yùn)動(dòng)喪失進(jìn)行性加重。但本研究病例較少，還應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本以期對(duì)上述觀點(diǎn)加以佐證。但同時(shí)在臨床工作中，惡性SCC在無明確腫瘤性質(zhì)診斷的情況下難以進(jìn)行化療。故以急性SCC初診者在未明確MM診斷前進(jìn)行以腫物切除明確病理診斷同時(shí)進(jìn)行減壓治療為目的的手術(shù)，可作為確診同時(shí)緩解急性壓迫的手段，可先于聯(lián)合化療進(jìn)行;而明確診斷MM合并SCC的初治病例和由于MM病情進(jìn)展而造成的SCC復(fù)發(fā)患者，則應(yīng)首選聯(lián)合化療作為治療方案。

［1］Snyder LJ，Wilhelm SK．Multiple myeloma with spinal cord compression as the initial findings［J］．Ann Intern Med，1948，28(6):1169-1177．

［2］Sun H，Nemecek AN．Optimal management of malignant extradural spinal cord compression［J］．Hematol Oncol Clin North Am，2010，24(3):537-551．

［3］張之南，沈悌．血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)［M］．2版．北京:科學(xué)出版社，2007:232-235．

［4］Greenberg HS，Kim JH，Posner JB．Epidural spinal cord compression from metastatic tumor:results with a new treatment protocol［J］．Ann Neurol，1980，8(4):361-366．

［5］Findlay GF．Adverse effects of the management of malignant spinal cord compression［J］．J Neurol Neurosurg Psychiatry，1984，47(8):761-768．

［6］Young RF，Post EM，King GA．Treatment of spinal epidural metastases．Randomized prospective comparison of laminectomy and radiotherapy［J］．J Neurosurg，1980，53(6):741-748．

［7］王繼營，高珊，王玲，等．惡性腫瘤并發(fā)脊髓壓迫癥的急診處理［J］．中國腫瘤臨床與康復(fù)，2001，8(2):85-86．

［8］North RB，LaRocca VR，Schwartz J，et al．Surgical management of spinal metastases:analysis of prognostic factors during a 10-year experience［J］．JNeurosurg Spine，2005，2(5):564-573．

［9］ Wang JC，Boland P，Mitra N，et al．Single-stage posterolateral transpedicular approach for resection of epidural metastatic spine tumors involving the vertebral body with circumferential reconstruction:results in 140 patients．Invited submission from the Joint Section Meeting on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves，March 2004［J］．JNeurosurg Spine，2004，1(3):287-298．

［10］Klimo P Jr，Thompson CJ，Kestle JR，et al．A meta-analysis of surgery versus conventional radiotherapy for the treatment of metastatic spinal epidural disease［J］．Neuro Oncol，2005，7(1):64-76．

［11］Hussein MA，Vrionis FD，Allison R，et al．International Myeloma Working Group．The role of vertebral augmentation in multiple myeloma:International Myeloma Working Group Consensus Statement［J］．Leukemia，2008，22(8):1479-1484．

［12］中國醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)，中國多發(fā)性骨髓瘤工作組．中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南(2011年修訂)［J］．中華內(nèi)科雜志，2011，50(10):892-896．