孟 蕾

(聊城職業(yè)技術(shù)學(xué)院，山東聊城252000)

動脈粥樣硬化(AS)是引起缺血性腦血管疾病的主要原因［1］，頸動脈粥樣硬化(CAS)是否引起腦梗死癥狀，與狹窄程度及斑塊的穩(wěn)定性有關(guān)［2］。斑塊的穩(wěn)定性取決于斑塊的病理成分，如何應(yīng)用常規(guī)檢查判斷斑塊的穩(wěn)定性是近年來研究的重點。本研究通過對術(shù)前超聲檢查結(jié)果與術(shù)后斑塊的病理檢查結(jié)果進行對照，初步探討超聲檢查在判斷斑塊穩(wěn)定性中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準:①頸動脈狹窄率≥60%，未完全閉塞;②能耐受手術(shù)，無影響頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)的重要器官疾患;③本人愿意接受CEA手術(shù);④CEA手術(shù)前接受頸動脈超聲檢查。2010年3月～2013年3月共入選符合納入標準患者80例，男53、女27例，年齡60～79歲;有癥狀性CAS狹窄43例，無癥狀性CAS狹窄37例。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 超聲檢測設(shè)備采用 PHILIPS IE33血管機，5.0～12.0 MHz線陣式超寬頻探頭，進行實時灰階圖像掃查、彩色多普勒影像、脈沖波多普勒頻譜、能量多普勒檢查。患者于術(shù)前1～3 d行頸動脈斑塊檢查:取仰臥位，頭向后仰，偏向檢查的對側(cè);探頭置于胸鎖乳突肌前緣或后緣，用二維聲像圖至上而下縱橫掃查?？v向依次對頸總動脈、近中遠端及分叉后頸內(nèi)、頸外動脈2～3 cm處掃查，重點觀察分叉處球部的前、后壁及頸內(nèi)動脈起始部，橫向逐段觀察血管內(nèi)膜是否光滑、層次結(jié)構(gòu)清晰程度及有無粥樣硬化斑塊的存在，若有斑塊者則分析斑塊的形態(tài)及回聲特點。斑塊中鈣化為強回聲區(qū)，纖維組織回聲減弱，斑塊內(nèi)出血、血栓及脂質(zhì)為透聲區(qū);不同斑塊成分根據(jù)超聲影像的灰度值［1］進行區(qū)分:鈣化灰度值為89±12，纖維組織灰度值為53±8，脂質(zhì)灰度值為39±3，出血/血栓灰度值為37±6。根據(jù)美國心臟協(xié)會制定的標準［2，3］分為Ⅰ～Ⅷ型，Ⅲ、Ⅶ、Ⅷ型屬于穩(wěn)定性斑塊，而Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型為不穩(wěn)定性斑塊。CEA術(shù)后對患者CAS斑塊進行大體形態(tài)病檢，4%多聚甲醛溶液中固定、脫鈣、脫水后，石蠟包埋，4μm層厚切片，行HE染色、蘇丹Ⅲ染色和Masson染色，制片后觀察斑塊內(nèi)纖維帽、脂質(zhì)壞死池、出血、鈣化和纖維化等。根據(jù)病理結(jié)果進行分型［2］。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件。率的比較采用χ2檢驗;以病理的結(jié)果為金標準判斷超聲檢查的一致性及κ值，κ值在0.4～0.75為中度一致，κ值≥0.75為有極好的一致性。P≤為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后共取得96塊斑塊，其中穩(wěn)定型斑塊57塊，不穩(wěn)定型39塊。無癥狀性CAS狹窄者取得斑塊55塊，其中穩(wěn)定型斑塊43塊、不穩(wěn)定型斑塊12塊(21.8%);有癥狀性CAS狹窄者取得斑塊41塊，其中穩(wěn)定型斑塊14塊、不穩(wěn)定型斑塊27塊(65.9%);二者不穩(wěn)定型斑塊比例比較，P＜0.05。超聲檢查發(fā)現(xiàn)斑塊96塊，其中穩(wěn)定型59塊，不穩(wěn)定型37塊。超聲的一致性檢驗結(jié)果顯示，κ值為0.705。

3 討論

AS的發(fā)生與血脂異常及血管壁成分變化有關(guān)，其病變特征是血中脂質(zhì)在動脈內(nèi)膜沉積，引起內(nèi)膜灶性纖維增厚及其深部成分的壞死、崩解，形成粥樣物，從而使動脈壁變硬、管腔狹窄。我們通常所說的不穩(wěn)定斑塊是指纖維帽薄或破裂、潰瘍形成、斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分較多、存在出血、炎性細胞浸潤及斑塊內(nèi)新生血管生長的斑塊，其較穩(wěn)定型斑塊易產(chǎn)生癥狀［4，5］。

本研究結(jié)果顯示，在癥狀性CAS狹窄者斑塊不穩(wěn)定斑塊比例明顯高于無癥狀者，表明AS斑塊的病理學(xué)特征對頸動脈手術(shù)及用藥均有指導(dǎo)意義。歐洲頸動脈外科試驗研究(ECST)在對藥物治療的頸動脈狹窄患者隨訪中發(fā)現(xiàn)，卒中風(fēng)險與斑塊表面不規(guī)則和血栓形成明顯相關(guān)［6］。頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗研究(NASCET)發(fā)現(xiàn)，血管造影顯示沒有潰瘍斑塊的患者2年卒中風(fēng)險是17%，而狹窄程度相近的有潰瘍者卒中風(fēng)險是30%，潰瘍斑塊卒中風(fēng)險遠高于無潰瘍斑塊［7］。Yuan等［8］對 53 例預(yù)行 CEA者進行術(shù)前高分辨核磁檢查，結(jié)果顯示具有破裂纖維帽斑塊者缺血性腦血管病發(fā)生率是厚纖維帽斑塊患者的23倍。華揚等［9］對1 603例首診患者進行頸動脈超聲檢查，發(fā)現(xiàn)卒中與短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者以不規(guī)則、不均質(zhì)性回聲斑塊多見。

如何在檢出頸動脈狹窄的同時對斑塊的性質(zhì)作以分析，具有極為重要的意義。本研究結(jié)果顯示，超聲可鑒別出斑塊的不同成分及穩(wěn)定性，與病理檢查有較好的一致性。本研究應(yīng)用了超聲量化分析技術(shù)，發(fā)現(xiàn)不同的斑塊成分有不同的超聲灰度值，除了不能區(qū)分陳舊性出血與血栓外，在斑塊穩(wěn)定性分型上并無影響，而其他的病理成分均可得到明確的區(qū)分。Tegos等［10］及 AbuRahma等［11］均將超聲用于斑塊穩(wěn)定性的檢查，判定的斑塊性質(zhì)與臨床癥狀及腦血管事件的發(fā)生密切相關(guān)。王曉剛等［12］分別用超聲對體內(nèi)、體外斑塊進行檢查，發(fā)現(xiàn)體內(nèi)斑塊成分的超聲表現(xiàn)與體外斑塊成分的超聲表現(xiàn)相符合，證實了超聲檢查斑塊性質(zhì)的可行性。超聲圖像量化分析主要有超聲射頻及超聲圖像數(shù)字化灰度分析兩種［13］，隨著電子計算機技術(shù)的發(fā)展，簡單易行的超聲圖像數(shù)字化灰度分析逐漸受到重視［14］。本研究應(yīng)用超聲圖像數(shù)字化灰度分析方法，可以定量區(qū)分脂質(zhì)或出血/血栓、纖維組織及鈣化，對斑塊的穩(wěn)定性做出定量判斷，對于外科手術(shù)治療CAS有積極的指導(dǎo)價值。

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