史君濤，周 銳，錢永祥，狄冬梅，張曉膺

(常州市第一人民醫(yī)院，江蘇常州213003)

心房顫動(AF)是一種常見的室上性心律失常。目前，雙極射頻消融多用于單純陣發(fā)性AF，效果良好。我院在冠心病、瓣膜置換或瓣膜成形術中也常規(guī)使用美國Atricure公司生產的雙極射頻消融系統(tǒng)［1］行改良迷宮術治療冠心病、風濕性心臟病或二尖瓣關閉不全合并陣發(fā)性或慢性AF患者，取得了較好的效果?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料:選擇2010年5月～2011年4月常州市第一人民醫(yī)院擬行外科雙極射頻消融的AF患者15例，男6例，女9例;年齡44～78歲，平均59．6歲。單純陣發(fā)性AF 5例，冠心病合并陣發(fā)性AF 4例，風濕性心臟病合并慢性AF 6例，術前均行二維超聲及彩色多普勒檢查，左心房內徑35～78 mm，平均56 mm，均無左心房血栓。

方法:患者均在全麻下行AF消融術。單純陣發(fā)性AF在微創(chuàng)胸腔鏡輔助下行AF消融:兩側分別側翻身，胸腔鏡作為觀察工具，小切口下消融。首先行右側消融，先行環(huán)肺靜脈消融，共3次;右心房前壁自主神經節(jié)消融，共3次。然后行左側消融，先電刀切斷Marshal韌帶，術中需注意防止出血及損傷肺動靜脈;最后電隔離左心耳，切除左心耳，術中注意勿損傷冠狀動脈回旋支。術后患者均口服可達龍半年，同時抗凝治療。冠心病合并陣發(fā)性AF者常規(guī)正中切口，先行AF消融，消融步驟同單純陣發(fā)性AF;消融結束后，再行冠脈架橋手術。風濕性心臟病或單純二尖瓣關閉不全合并慢性AF者，均在全麻中度低溫體外循環(huán)下行瓣膜置換或成形術，術中行AF消融。胸骨正中切口，經主動脈和上下腔靜脈插管，心臟停跳后行改良迷宮術射頻消融，右側先環(huán)肺靜脈消融，電隔離右心房自主神經節(jié)，左側先處理Marshal韌帶，然后環(huán)肺靜脈消融，左心耳根部消融，切除左心耳;打開右心房，經右心房房間隔置換二尖瓣，主動脈瓣經主動脈切口置換。術中切開左心房后壁，沿左心房切口行房頂消融，環(huán)肺靜脈消融處連線，左心房峽部消融，右心房上下腔靜脈、峽部、房間隔、右心耳消融?；颊咝g后均常規(guī)靜脈泵入可達龍，交叉1 d后口服可達龍半年;出院前及出院后3、6個月常規(guī)心電圖檢查，如心率＜60次/min停用。全組均服華法林抗凝治療，定期復查凝血酶原時間(PT)，計算國際標準化比值(INR)，調整用藥劑量。

結果:患者術后入ICU監(jiān)護治療，無圍手術期死亡;住院9～62 d，平均13 d。術后當日竇性心律13例，AF 2例;圍手術期并發(fā)癥包括急性呼吸衰竭2例、急性腎功能衰竭2例、氣管切開1例，經搶救后痊愈?；颊叱鲈汉箝T診定期隨訪，無死亡，消融治療無效及AF復發(fā)3例，竇性心律12例。

討論:近年來，外科消融治療AF取得了長足進步。陣發(fā)性AF使用胸腔鏡下雙極射頻消融創(chuàng)傷小，患者受限少，費用低，成功率高，且手術操作時間短。由于本組手術中使用的雙極射頻裝置有著特殊的阻抗感應裝置，因此，可根據(jù)組織阻抗變化來精確判定消融的透壁性，手術成功率較內科導管消融高。

以往風濕性心臟病或二尖瓣關閉不全合并AF者使用“切和縫”的迷宮手術［2］，操作復雜，手術時間長，術后并發(fā)癥多，臨床上推廣較難。射頻消融可造成心房壁的線狀凝固性壞死，用此法完成迷宮手術避免了心房的大量切口，從而簡化了手術操作、縮短了手術時間、減少了術后出血［3］。通過本組資料，我們認為，本組使用消融系統(tǒng)設計合理，透壁自動提示，輸出功率穩(wěn)定，組織損傷小，安全、有效，操作簡便，易于推廣。消融治療無效及復發(fā)者，與AF病程長及左心房大有關。術后早期部分患者房性心律失常可能反復出現(xiàn)，這可能與射頻消融不全、徑線未完全連接及術后早期心肌組織水腫有關。故要求術中增加消融次數(shù)，一般同部位3次;每次消融前注意鉗翼上血垢擦拭干凈，使消融經過路線出處心內膜呈乳白色達到心房壁全層，消融過程中保持干燥。注意射頻消融線相連不斷，各徑線完全連接。對肺靜脈環(huán)的消融應距肺靜脈開口0．5～1 cm，防止術后肺靜脈狹窄。對二尖瓣峽部的消融，應防止損傷冠狀動脈。右心房消融時冠狀靜脈竇口至三尖瓣環(huán)應斜向外側游離，避免損傷房室結;常規(guī)放置心外膜起搏器，防止傳導阻滯。術中注意心肌保護，注意電解質及酸堿平衡;術后常規(guī)使用甲潑尼龍3 d，減少心肌水腫對心功能及傳導系統(tǒng)的影響;術后常規(guī)使用可達龍，減少心律失常的發(fā)生。由于外科AF消融切除了左心耳，使得遠期心房血栓發(fā)生率降低。外科AF消融可以切斷Marshal韌帶，因此可以減少術后AF復發(fā)的幾率，這是內科導管消融無法做到的。

此外，我們還發(fā)現(xiàn)一部分患者術后早期易出現(xiàn)低氧血癥，因此我們術后早期均使用甲潑尼龍沖擊療法，同時加強利尿，減輕肺淤血及肺水腫，必要時使用無創(chuàng)呼吸機治療，但要注意防止肺部感染。本組數(shù)據(jù)還發(fā)現(xiàn)，陣發(fā)性AF的手術效果較好，本組1例有慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史，術后AF消融失敗。這與以往的相關文獻報道相符，合并COPD者手術成功率較低?？傊瑹o論是陣發(fā)性AF還是風濕性心臟病或二尖瓣關閉不全合并的慢性AF，雙極射頻消融都是一種簡單、安全、有效的方法，手術徹底，成功率高，術后對于減少AF發(fā)生，預防血栓和栓塞，減少抗凝藥的使用，增進心功能都有很大的好處。

［1］Gillinov AM，McCarthy P，Marrouche N，et al．Contemporary surgical treatment for atrial fibrillation［J］．Pacing Clin Electrophysiol，2003，26(7 Pt 2):1641-1644．

［2］Cox JL，Schuessler RB，Boineau JR．The development of the Maze procedure for the treatment of atrial fibrillation［J］．Semin Thorac Cardiovasc Sur，2000，12(1):2-14．

［3］Sie HT，Beukema WP，Elvan A，et al．long-term results of irrigated radiofrequency modified maze procedure in 200 patients with concomitant cardiac surgery:six years experience［J］．Ann Thorac Surg，2004，77(2):512-517．