曹存梅

(煙臺海港醫(yī)院，山東煙臺264000)

假性囊腫為急性胰腺炎的局部并發(fā)癥，常在病后2～4周形成，系由胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或其周圍包裹所致。2008年1月～2013年8月，我們對32例急性胰腺炎患者給予芒硝外敷聯(lián)合生大黃胃管注入，觀察其預防假性囊腫形成的效果。現(xiàn)報告如下。

臨床資料:急性胰腺炎［1］64例，男33例，女31例;年齡18～66歲，平均42歲;膽源性39例，高脂餐史6例，過量飲酒10例，高血脂癥7例，不明原因2 例;CT 分級［1］A、B、C 級分別為 0、22、42 例。將患者隨機分為觀察組和對照組各32例。

方法:兩組均行常規(guī)治療，包括禁飲、禁食、胃腸減壓、抑制胰腺分泌、抗感染、維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡、解痙鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持等治療。觀察組另予生大黃粉10～15 g(根據(jù)患者排便次數(shù)調(diào)整劑量)加入50 mL生理鹽水由留置胃管緩慢注入，夾閉1.5 h后接胃腸減壓，2次/d，連續(xù)7 d。同時，給予芒硝外敷。芒硝袋的制作:采用棉布做成50 cm×30 cm長形布袋，上口裝拉鏈;將芒硝均勻裝入布袋，外敷于腹部1～2 h后，更換芒硝。治療7 d后行胰腺CT增強檢查，比較治療前后CT分級變化;治療4周時計算胰腺假性囊腫發(fā)生率。采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果:觀察組2例(6%)CT分級較前加重，其中1例為D級;對照組9例(28%)CT分級較前加重，其中6例為D級。4周時觀察組未發(fā)生胰腺假性囊腫，對照組發(fā)生胰腺假性囊腫6例(19%)，P＜0.05。

討論:中醫(yī)學認為，急性胰腺炎多因暴食不節(jié)、嗜酒、情志郁怒或外感六淫、蛔蟲上擾等引起肝郁氣滯，濕熱蘊結(jié)，中焦宣泄不利，腑氣升降失常所致陽明腑實證。治宜通里攻下、泄熱。大黃、芒硝能瀉熱通腑，既能釜底抽薪，又可急下存陰。中藥大辭典中記述，芒硝味苦咸，苦能瀉熱，咸能軟堅;其性善消，入血分，故善消瘀血，能通化一切瘀滯。中藥外敷是中醫(yī)學的重要組成部分，藥物通過皮膚吸收，直達病所，起到清熱解毒、活血化瘀、散積消腫之作用。中醫(yī)“內(nèi)病外治”理論認為，人體皮膚腠理與五臟六腑真元相貫通，藥物可以通過體表、腠理到達臟腑，起到調(diào)整機體抗病祛邪的作用。外敷時芒硝以硫酸根離子形式存在，呈高滲狀態(tài);它除了吸收一部分空氣中的水分外，還能大量攝取腹腔內(nèi)的滲出液。有學者發(fā)現(xiàn)，除了芒硝直接與皮膚接觸的部位出現(xiàn)大量滲出液外，其他部位也出現(xiàn)了明顯的汗樣滲出液;患者同時出現(xiàn)大便次數(shù)增加、大便中水分明顯增多現(xiàn)象，B超及CT的檢查也證實了腹腔滲出液減少。這提示芒硝外敷患部，還有助于從腹壁其他部位及胃腸道排泄腹腔內(nèi)滲出液［2］?，F(xiàn)代藥理研究證實，芒硝外敷可加快淋巴循環(huán)，增強網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞吞噬功能，減少局部白細胞浸潤，減輕炎性反應;并可利用其高滲性使組織水分滲出體外，減輕腫脹，從而達到減輕局部腫痛、降低血液中性粒細胞計數(shù)、減輕全身應激反應的目的［3］。上述作用均有助于預防急性胰腺炎假性囊腫形成。

急性胰腺炎假性囊腫屬中醫(yī)學癥瘕、積聚?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載:大黃下瘀血，破癥瘕、積聚。大黃具有活血祛瘀功效，是臨床治療血瘀證的常用藥物。有研究表明，大黃可提高血漿滲透壓，使組織水分向血管轉(zhuǎn)移，降低血液黏度，有利于解除微循環(huán)障礙。大黃的這種血液稀釋作用，目前被認為是其活血化瘀的藥理基礎。大黃對胰腺功能的影響可能有:①對胰酶的抑制作用。生大黃對胰蛋白酶、胰脂肪酶、胰淀粉酶具有全面的抑制作用。大黃的有效成分蒽醌衍生物中，大黃素對胰腺激肽釋放酶、胰蛋白酶、胰脂肪酶均有很強的抑制作用，蘆薈大黃素對胰腺激肽釋放酶、胰彈性蛋白酶有較強的抑制作用，大黃酸對胰腺激肽釋放酶抑制作用很強。有研究［4］發(fā)現(xiàn)，常規(guī)治療基礎上口服大黃煎劑，可較僅常規(guī)治療者顯著降低血淀粉酶水平。②大黃對TNF-α作用下的胰腺組織具有保護作用，可提高相應TNF-α水平下胰腺細胞的細胞存活率。研究［5］發(fā)現(xiàn)，大黃酸能對抗培養(yǎng)皿中TNF-α，胰腺細胞的細胞存活率為49%，明顯高于對照組(34%);大黃素治療后胰腺總蛋白質(zhì)、DNA合成物明顯增加，并參與胰腺組織的再生和修復。大黃通過抑制胰腺的炎癥、促進胰臟的微循環(huán)，實現(xiàn)對急性胰腺炎的保護，從而預防假性囊腫形成。單味中藥，如生大黃、芒硝等中藥制劑通過降低血管通透性、抑制巨噬細胞和中性粒細胞活化、清除內(nèi)毒素達到治療功效［6］。治療的最佳時間窗:有研究證實，急性胰腺炎發(fā)作12 h給藥較發(fā)病72 h給藥，具有顯著減低血清RNF-α和CRP水平、明顯縮短住院時間、減輕腹痛時間等優(yōu)勢［7］;另有學者在急性胰腺炎胃管注入大黃夾閉胃管時間上進行研究發(fā)現(xiàn)，當胃管夾閉時間在2 h時會加重腹脹和腹痛，當夾閉時間在1.5 h時腹脹、腹痛加重癥狀的發(fā)生率明顯減低［8］。治療的最佳劑量:有學者將不同的劑量、不同的給藥方法進行比較，證實大黃劑量在30 g時治療效果最佳［9］。

［1］中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南(草案)［J］.中華消化雜志，2004，24(3):190-192.

［2］薛志祥，葛茂軍，龔航年.芒硝外敷輔助治療外科急腹癥的臨床觀察［J］.上海中醫(yī)藥大學學報，2000，14(2):24.

［3］張嘉明.應用大黃芒硝食醋外敷治療闌尾膿腫對人白細胞水平的影響［J］.井岡山醫(yī)專學報，2001，8(2):35-36.

［4］曾令貴，肖桂林，李波.大黃輕煎劑治療急性重癥胰腺炎的臨床觀察［J］.中國醫(yī)師雜志，2003，5(12):1690-1691.

［5］倪虹，李繼坤，房潔，等.大黃酸對腫瘤壞死因子α所致胰腺細胞損傷的保護作用［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2001，9:139-140.

［6］中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南(2013 年，上海)［J］.中華消化雜志，2013，33(4):217-222.

［7］姚圣華，朱陽春，李淑德.清胰湯及生大黃灌腸治療重癥急性胰腺炎最佳應用時間探討［J］.中華胰腺病雜志，2008，8(5):324-325.

［8］高慧賢，黃雪云.急性胰腺炎胃管注入大黃夾管時間的療效觀察［J］.吉林醫(yī)學，2005，26(6):635-636.

［9］雷挺，周曉初，蔡少青.不同途徑及劑量應用大黃輔助治療急性胰腺炎的臨床觀察［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，9(28):229-231.