張 蔚，李惠玲

(天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津300060)

壓迫性視神經(jīng)病變是由眶內(nèi)或顱內(nèi)腫瘤或轉(zhuǎn)移癌直接壓迫或浸潤(rùn)所致。由于原發(fā)病變不在眼部，而患者常因視物模糊首診于眼科，故應(yīng)引起眼科醫(yī)生重視，避免誤診及漏診。本研究對(duì)158例壓迫性視神經(jīng)病變的非眼科病患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇我院2012年1～12月確診為壓迫性視神經(jīng)病變的非眼科病患者158例，男72例、女86例，年齡21～87歲、平均43．3歲，右眼39例、左眼27例、雙眼92例。

1．2 方法

1．2．1 檢查方法 ①視力檢查:使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表矯正視力，最佳矯正視力＜0．01時(shí)用指數(shù)、手動(dòng)、光感表示。②視野檢查:使用HumphreyⅡ型-750全自動(dòng)視野分析儀(德國(guó)Zeiss公司)中心24-2程序，采用SITA快速測(cè)試策略進(jìn)行靜態(tài)閾值視野檢查，檢測(cè)時(shí)對(duì)每例患者進(jìn)行屈光矯正。③眼底檢查:使用VISUCAM PRO NM型免散瞳彩色數(shù)碼眼底照相機(jī)(德國(guó)Zeiss公司)，拍攝免散瞳45°眼底后極部彩色照片和以黃斑為中心的單視野眼底像。④圖形翻轉(zhuǎn)視覺(jué)誘發(fā)電位(PRVEP)檢查:采用keypoint型誘發(fā)電位儀(美國(guó)Medtronic公司)，在屏蔽暗室內(nèi)進(jìn)行檢查。采用原機(jī)配置的黑白方格圖形翻轉(zhuǎn)刺激器，刺激頻率為 1．5 Hz，放大器頻率為 0．5～200 Hz，靈敏度為5μV/cm，分析時(shí)間為400 ms，平均疊加200次，刺激器屏幕與眼的距離為100 cm，刺激器屏幕空間頻率1．43周/度。左右單側(cè)眼分別進(jìn)行檢查，重復(fù)2次以上至波形可靠為止。

1．2．2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件，率的比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 原發(fā)病 158例患者中，來(lái)自神經(jīng)外科148例，其中顱內(nèi)占位性病變122例，占所有患者的77．2%(垂體瘤65例、顱咽管瘤16例、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤10例、腦室腫瘤2例、額葉腫瘤8例、顳葉腫瘤9例、頂葉腫瘤5例、枕葉腫瘤7例)，顱內(nèi)血管性病變26例，占所有患者的16．5%(動(dòng)脈瘤19例、大腦前動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈硬化7例);來(lái)自耳鼻喉科10例，均為鼻竇囊腫，占所有患者的6．3%(蝶竇囊腫4例、后組篩竇囊腫6例)

2．2 眼科癥狀及體征 ①視力下降:有視力下降主訴者124例(78．5%)，視力受損208眼。其中矯正視力黑朦4眼、光感8眼、手動(dòng)15眼、指數(shù)35眼、0．01≤VA ＜0．3 55 眼，0．3≤VA ＜0．8 91 眼。②視野缺損:進(jìn)行視野檢查者113例(VA＜0．1者因視力過(guò)低，未進(jìn)行視野檢查)，檢出視野缺損82例(72．6%)，視野異常152眼。其中中心或旁中心暗點(diǎn)12眼，生理盲點(diǎn)擴(kuò)大20眼，象限性視野缺損32眼，偏盲64眼，偏盲且視野缺損向?qū)?cè)擴(kuò)大16眼，不典型視野缺損8眼。③眼底改變:患者均進(jìn)行眼底檢查，檢出視盤水腫16例(10．1%)，視盤色淡59例(37．3%)，視神經(jīng)萎縮 21 例(13．3%)。④PRVEP檢查:行PRVEP檢查105例(210眼)，檢出P100波潛伏期異常178眼(84．8%)，視力及視野檢查異常146眼(69．5%)。二者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13．8，P ＜ 0．05)。⑤其他:伴復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)障礙33例(20．9%)，相對(duì)性傳入性瞳孔障礙患者32 例(20．3%)。

2．3 誤診與確診情況 158例患者中，以眼科癥狀為首發(fā)癥狀而首診于眼科者67例(占42．4%)，其中21例(31．3%)曾被誤診為前部缺血性視神經(jīng)病變、視神經(jīng)炎、球后視神經(jīng)炎、正常眼壓性青光眼及視神經(jīng)萎縮等。所有患者經(jīng)頭顱CT或MRI確診顱內(nèi)及鼻竇占位132例，經(jīng)MRA或DSA確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤19例、大腦前動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈硬化7例。

3 討論

壓迫性視神經(jīng)病變?yōu)橐暵肥軌核?，病位主要涉及顱腦和鼻竇，主要臨床特征為單側(cè)進(jìn)行性和無(wú)痛性隱匿性視力減退伴視野缺損。本研究中，主訴視力下降者占78．5%，視野缺損者占72．6%，眼底檢查視盤異常者占60．7%，表明壓迫性視神經(jīng)病變對(duì)視神經(jīng)功能的損害是廣泛而嚴(yán)重的。本研究顯示，42．4%的壓迫性視神經(jīng)病變患者首診于眼科，其中31．3%的患者曾被誤診、漏診。因此，眼科醫(yī)生應(yīng)熟悉壓迫性視神經(jīng)損傷的相關(guān)知識(shí)，及時(shí)采取合理檢查，以明確診斷。

本研究顯示，顱內(nèi)占位性病變是壓迫性視神經(jīng)病變的首要病因，病變部位以鞍區(qū)為主，包括垂體瘤、顱咽管瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤等。垂體瘤是顱內(nèi)常見的良性腫瘤［1］，腫瘤可直接壓迫視交叉或影響視交叉腹面中央?yún)^(qū)的血液供應(yīng)，患者早期即可出現(xiàn)視功能障礙而首診于眼科。垂體瘤視野損害具有以中線為界的特點(diǎn)［2］，順序通常是顳上、顳下、鼻下和鼻上，最終視交叉的全部神經(jīng)纖維受損，導(dǎo)致雙眼全盲［3］。因此，視野檢查對(duì)垂體腫瘤有重要的定位診斷意義［4，5］。顱咽管瘤多見于兒童和青少年，視野缺損因腫瘤位置和生長(zhǎng)方向不同變異很大，不如垂體瘤典型。鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤位于顱底中線部位，毗鄰視神經(jīng)、下丘腦、頸內(nèi)動(dòng)脈及海綿竇［6］，患者多以不同程度的視力障礙為首發(fā)癥狀，視野多為雙顳側(cè)偏盲或單眼失明，眼底可查見Foster-Kennedy綜合征，頭痛多在視野障礙之后發(fā)生。

本研究還發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)血管性病變也是造成壓迫性視神經(jīng)病變的重要因素。其中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤19例，分別發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈及后交通動(dòng)脈，動(dòng)脈瘤壓迫視交叉引起視力下降及不典型顳側(cè)偏盲。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的潛在危險(xiǎn)是破裂引起的顱內(nèi)出血，主要表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血［7］。當(dāng)未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征時(shí)，患者常因上瞼下垂、視力下降及復(fù)視等原因首診于眼科［8］。眼科醫(yī)生多會(huì)考慮到顱內(nèi)占位的可能，建議行CT、MRI檢查。而普通CT或MRI對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷價(jià)值不大，客觀上增加了誤診和漏診率［9］。DSA檢查是目前診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究19例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤均經(jīng)MRA或DSA檢查確診，為患者爭(zhēng)取了治療時(shí)機(jī)，挽救了視功能，并避免了蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險(xiǎn)。

本研究中，鼻竇囊腫造成的壓迫性視神經(jīng)病變占6．3%。蝶竇、篩竇與眼眶、顱底在解剖結(jié)構(gòu)上存在細(xì)微而復(fù)雜的毗鄰關(guān)系［10］。蝶竇緊鄰眶尖和視神經(jīng)，且骨壁菲薄，尤其是眶內(nèi)側(cè)壁，且存在骨間隙、缺損或骨髓小腔。據(jù)報(bào)道，大多數(shù)視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁不完整甚至存在缺損，因此后組篩竇和蝶竇實(shí)際上是與視神經(jīng)管相通的［11，12］。因此，蝶篩竇病變可以累及眶內(nèi)側(cè)壁，并通過(guò)這些骨間隙或缺損直接累及視神經(jīng)和眶尖，從而引起鼻源性顱眼部損害。

本研究中，部分患者視力及視野檢查未見明顯異常，而P100波潛伏期明顯延長(zhǎng)，表明視神經(jīng)功能已有損害。表明在視路的某些部位受損時(shí)，PRVEP變化早于視力、視野的改變。對(duì)僅有視物模糊主訴，而視力、視野、眼底尚正常的患者，應(yīng)及時(shí)行PRVEP檢查。

綜上所述，對(duì)于不明原因的單眼視力下降、視野缺損、視盤水腫等，應(yīng)考慮壓迫性視神經(jīng)病變的可能，并及時(shí)行顱腦及鼻部的相關(guān)檢查，避免誤診、漏診。

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