王建華，張晟寧

(萊陽中心醫(yī)院，山東萊陽 265200)

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠(CSP)是指有剖宮產(chǎn)史的婦女再孕時，受精卵或滋養(yǎng)葉細(xì)胞著床于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，被子宮肌纖維或瘢痕纖維包繞。CSP 是剖宮產(chǎn)術(shù)后眾所周知的、潛在的遠(yuǎn)期并發(fā)癥［1］。CSP 早期缺乏典型癥狀，盲目人流易出現(xiàn)流產(chǎn)不全、子宮穿孔、致命性大出血，甚至需切除子宮以挽救生命，嚴(yán)重影響患者的身心健康及內(nèi)分泌系統(tǒng)。本研究對16例CSP 患者行經(jīng)陰孕囊注射甲氨蝶呤(MTX)并中藥灌腸，再行清宮術(shù)，取得滿意療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2004年10月～2012年10月本院收治的31例CSP 患者，年齡(31.2±6.8)歲，孕次2～5 次，產(chǎn)次1～3 次。既往行剖宮產(chǎn)術(shù)1 次26例、2 次5例，前次剖宮產(chǎn)距此次CSP 時間為9個月～10年、平均5年，均為子宮下段橫切口。31例中，25例在我院首診，6例由外院轉(zhuǎn)入。均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間42～93 d，4例流產(chǎn)(人流、藥流各2例)術(shù)后0.5～1個月陰道流血淋漓不斷。B 超檢查顯示，21例子宮前下段妊娠囊或雜亂回聲;10例子宮增大，宮腔線清晰，宮腔內(nèi)未見孕囊，子宮前下方不均質(zhì)占位病變突向膀胱或漿膜，周邊血流豐富。血β-HCG 623～13 846 mIU/mL。將患者隨機(jī)分為A組16例、B組15例，兩組臨床資料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均經(jīng)陰孕囊注射MTX?；颊呷“螂捉厥唬就怅幖瓣幍篮?，使用GE 公司LOGIQ7 型陰道B 超，陰道探頭外套無菌橡膠套，置穿刺架，放置穿刺針，設(shè)定好穿刺引導(dǎo)線。用16 號減胎針接吸無菌注射用水的20 mL 注射器，用注射用水灌滿整個穿刺針及其導(dǎo)管，在陰道超聲引導(dǎo)下，將穿刺針針尖刺入孕囊或包塊，有囊液者先抽吸，注入MTX 50 mg/m2，以注射用水15～20 mL 稀釋，有胎心者當(dāng)時即消失。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染3 d，配合口服米非司酮25 mg/次，3 次/d，連用4 d。A組72 h 后開始行中藥灌腸。兩組均根據(jù)血β-HCG 數(shù)值7 d 后再次經(jīng)陰孕囊注射MTX，其中1例停經(jīng)93 d 患者共注射3 次。注射MTX 后，觀察患者的陰道流血情況，血β-HCG 下降情況，體溫變化，妊娠物血供、排出情況，月經(jīng)恢復(fù)時間等。

A組在注射MTX的基礎(chǔ)上輔以中藥灌腸。將當(dāng)歸15 g、赤芍15 g、川芎12 g、蒲黃15 g、桃仁15 g、丹參30 g、益母草30 g、金銀花30 g、連翹15 g、天花粉30 g、三棱15 g、莪術(shù)15 g、青蒿12 g、生地黃12 g、土鱉蟲9 g、甘草9 g 加入約500 mL 水中煎煮，藥液濃縮至150 mL，冷卻至40 ℃左右，每晚使用硅膠尿管插入肛門15 cm，注入中藥，保留一夜，10 d 為1個療程，連續(xù)使用1～3個療程。

1.2.2 檢測方法 兩組均動態(tài)監(jiān)測血β-HCG，5～10 d 1 次;注射MTX 后10、20、30 d 分別行B 超檢查妊娠物血運(yùn)情況。待β-HCG 降至正常、妊娠物血流信號消失或明顯減弱，行B 超監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5 統(tǒng)計(jì)軟件，結(jié)果以±s 表示，兩樣本均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)，各類數(shù)據(jù)間用線性相關(guān)分析。P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組15例保守治療成功，13例一次清宮成功，總成功率為93.7%;13例一次清宮順利，出血不多，2例因包塊凸向膀胱1個月后行二次清宮術(shù)，1例清宮時出血洶涌，包塊凸向膀胱明顯，急行剖腹探查，切除瘢痕病灶，修補(bǔ)切口。B組11例保守治療成功，9例一次清宮成功，總成功率為73.3%;9例一次清宮順利，出血明顯多于A組，2例因包塊外凸1個月后行二次清宮術(shù)，首次、二次清宮過程中各有2例因出血多急行剖腹手術(shù)，修補(bǔ)瘢痕切口。兩組總成功率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。兩組陰道流血時間、血β-HCG 下降時間、妊娠物血運(yùn)消失時間、月經(jīng)恢復(fù)時間、清宮失血量比較見表1。

表1 兩組術(shù)后各觀察指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組術(shù)后各觀察指標(biāo)比較(±s)

注:與B組比較，* P＜0.05

3 討論

CSP 是罕見且嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，在有剖宮產(chǎn)史的婦女中，CSP的發(fā)生率為0.15%［2］。但隨著剖宮產(chǎn)率的增高及診斷技術(shù)的發(fā)展，CSP 發(fā)病率顯著升高。其病因與剖宮產(chǎn)造成的子宮內(nèi)膜、肌層損傷及瘢痕形成有關(guān)，由于術(shù)后子宮切口愈合不良或因炎癥感染形成瘢痕部位的微小裂隙，再次妊娠時，受精卵可通過此微小裂隙并在此處著床［3，4］。

根據(jù)早期超聲表現(xiàn)，CSP 可分為胎囊型及混合包塊型兩種［5］。CSP的生長方式有兩種，一種是孕囊向?qū)m腔生長，可繼續(xù)妊娠，但至孕中、晚期常發(fā)生子宮破裂及嚴(yán)重出血等并發(fā)癥;另一種是絨毛植入瘢痕中，孕囊突向膀胱側(cè)，孕早期即發(fā)生出血甚至子宮破裂，危險性極大［6］。因著床處肌層較薄且為瘢痕組織，肌壁收縮不良，絨毛剝離時斷裂的血管不易閉合，出血淋漓不斷。病情穩(wěn)定者婦檢多無異常，先兆破裂者可有壓痛，個別患者人流術(shù)中大出血。國外研究認(rèn)為，陰道超聲是診斷CSP的金標(biāo)準(zhǔn)［7］。CSP 一旦確診應(yīng)謹(jǐn)慎處理［8］，及早終止妊娠，采用個體化治療方案［9］，在減少大出血、終止妊娠并清除妊娠物、預(yù)防感染的同時縮短隨訪時間和保留生育功能。但CSP 目前尚無統(tǒng)一公認(rèn)的治療方法。

MTX 是葉酸拮抗劑，能競爭性抑制二氫葉酸還原酶，干擾脫氧核糖核酸的生物合成及細(xì)胞復(fù)制，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞分裂、增殖，使滋養(yǎng)細(xì)胞變性、壞死，從而達(dá)到保守治療的目的。但CSP 單純行藥物治療，患者的血β-HCG 下降及妊娠包塊吸收分別需4～16周、2～12個月［10］。采用經(jīng)陰孕囊注射MTX，可使藥物直接輸入到孕囊內(nèi)及其周邊，顯著提高局部組織中的藥物濃度，增強(qiáng)藥效，減輕藥物對全身的影響。本研究所選患者均非急性大出血，病情平穩(wěn)，血β-HCG 多數(shù)在20 d 左右降至正常，妊娠物血供約30 d 明顯減弱或消失。近年來，宮腔鏡及子宮動脈栓塞術(shù)治療CSP的報道較多，宮腔鏡亦需MTX 預(yù)處理，時間較長［11］，子宮動脈栓塞術(shù)對急性大出血患者療效顯著，但仍需清宮處理妊娠物［12］，二者手術(shù)創(chuàng)傷明顯高于經(jīng)陰孕囊注射MTX，手術(shù)風(fēng)險及難度較高，費(fèi)用增加。對急性大出血患者，不推薦使用孕囊注射。本文1例保守治療失敗患者，停經(jīng)時間長，包塊大，血β-HCG 數(shù)值高，凸向膀胱明顯，B 超引導(dǎo)下清宮術(shù)中出血洶涌，而彩超提示血流經(jīng)保守治療后已明顯減弱。故超聲血流與失血量不一定呈正比，一旦妊娠物與子宮壁剝離，子宮難以收縮，仍可發(fā)生大出血。該例患者開腹后見瘢痕處幾無肌層，凸向膀胱明顯。因本研究采用經(jīng)陰穿刺，故患者均預(yù)防性使用抗生素3 d，防止繼發(fā)感染，效果良好。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CSP 病在沖任、胞宮，變化在氣血，屬癥瘕范疇。因妊娠物不能排出，在孕婦體內(nèi)形成瘀血，患者常伴大出血，又屬血證范疇，分氣虛、血瘀兩型。方中丹參、赤芍、桃仁、土鱉蟲活血化瘀，天花粉殺胚，三棱、莪術(shù)、蒲黃消癥散結(jié)，當(dāng)歸、益母草養(yǎng)血活血、去腐生新，青蒿、生地黃、當(dāng)歸滋陰清熱養(yǎng)血。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸、桃仁、紅花、益母草、蒲黃均能興奮子宮，增加子宮收縮頻率、幅度、緊張度。金銀花、連翹清熱解毒，甘草調(diào)和諸藥。結(jié)合孕囊注射MTX，增強(qiáng)殺胚、抗炎、促宮縮、止血之效。中藥灌腸可減輕口服中藥的胃腸反應(yīng)，避免藥物肝腸循環(huán)，提高子宮附近血藥濃度，患者可自我操作，依從性好。本研究顯示，采用經(jīng)陰孕囊注射MTX 聯(lián)合中藥灌腸方案的患者，大多數(shù)在注射MTX 后20 d內(nèi)β-HCG 可降至正常，B 超顯示胎盤血流信號消失，最終清宮清除妊娠物。表明孕囊部位注射MTX，局部血藥濃度高，可使絨毛組織在短時間內(nèi)缺血、缺氧、變性、壞死，停止浸潤性生長。而未聯(lián)合中藥的患者血β-HCG 下降時間、妊娠物血運(yùn)消失時間明顯延長，清宮時失血量亦明顯增多。

綜上所述，經(jīng)陰孕囊注射MTX 并中藥灌腸治療CSP 具有微創(chuàng)、安全、成功率高、可保留子宮等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于有生育要求的婦女。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，盡量降低剖宮產(chǎn)率，剖宮產(chǎn)術(shù)中認(rèn)真縫合下段切口，必要時雙層縫合，保證下段內(nèi)膜連續(xù)，有助于防止CSP的發(fā)生。對有剖宮產(chǎn)病史再次妊娠的患者應(yīng)提高警惕，必要時進(jìn)行超聲動態(tài)觀察，避免盲目進(jìn)行流產(chǎn)手術(shù)，以免造成嚴(yán)重后果。

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