張 彬，尹記輝

(泰安市婦幼保健院，山東泰安271000)

包莖指包皮口狹小，導(dǎo)致包皮不能翻轉(zhuǎn)顯露陰莖頭。包莖可分為生理性包莖和病理性包莖。一般隨著小兒生長(zhǎng)發(fā)育，生理性包莖在3～4歲以后包皮與陰莖頭分離，包皮可自行退縮。病理性包莖多繼發(fā)于感染或包皮陰莖頭損傷，?？稍诎た谔幰姷桨咨w維環(huán)，不能自愈［1］。小兒包莖的序列治療是指對(duì)于小兒包莖患兒，4歲以前首選包皮擴(kuò)張分離術(shù)治療，隨時(shí)間推移，難以達(dá)到良好效果的再行包皮環(huán)扎手術(shù)治療，而對(duì)于4歲以上乃至更大的患兒，因陰莖發(fā)育較粗，包皮擴(kuò)張分離難度大，患兒欠配合，效果難以保證，且反復(fù)操作易對(duì)家長(zhǎng)及患兒心理產(chǎn)生不良影響，首選包皮環(huán)扎手術(shù)治療。本研究比較了包莖擴(kuò)張分離術(shù)和包皮環(huán)扎術(shù)的療效與并發(fā)癥，初步探討小兒包莖的序列治療。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2009年6月～2012年6月我院共收治包莖患兒395例，其中192例行包皮擴(kuò)張分離術(shù)，203例行包皮環(huán)扎術(shù)。其中4歲以下行包皮擴(kuò)張分離術(shù)治療145例(A組)，年齡(26．8±7．60)個(gè)月;4歲以下行包皮環(huán)扎術(shù)治療32例(B組)，年齡(29．9±6．16)個(gè)月;4歲以上行包皮擴(kuò)張分離術(shù)治療47例(C 組)，年齡(69．7±13．24)個(gè)月;4歲以上行包皮環(huán)扎術(shù)治療171例(D組)，年齡(77．7±22．10)個(gè)月。各組年齡、性別具有可比性。根據(jù)《小兒外科學(xué)》建議，4歲以下首選包皮擴(kuò)張分離術(shù)，4歲以上首選包皮環(huán)扎術(shù)。均明確告知家屬兩種手術(shù)方式利弊，家屬根據(jù)本身意愿選擇手術(shù)方式。B組為患兒家屬拒絕行包皮擴(kuò)張分離術(shù)，要求首選行包皮環(huán)切術(shù);C組為患兒家屬拒絕行包皮環(huán)扎術(shù)，要求首選包皮擴(kuò)張分離術(shù)。

1．2 方法

1．2．1 包莖分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù) Kikiros and Woodward分級(jí)［2］進(jìn)行分類。0分:可以完全上翻包皮顯露龜頭，包皮口無狹窄，或僅僅因?yàn)橄忍煨缘陌づc龜頭粘連導(dǎo)致包皮上翻受到限制;1分:可以完全上翻包皮顯露龜頭，但相對(duì)于龜頭，包皮口有狹窄;2分:上推包皮可部分顯露龜頭(不是因?yàn)橄忍煨缘恼尺B)，狹窄的包皮口為限制性因素;3分:局部顯露，上推包皮僅僅可以看到尿道口;4分:輕微顯露，上推包皮可見包皮口處有明顯狹窄環(huán)，或尿道口及龜頭均不能顯露;5分:上推包皮，龜頭及尿道口完全不能顯露。

1．2．2 手術(shù)方法與療效評(píng)價(jià) 患兒的臨床診斷及治療由同一醫(yī)師完成。包皮擴(kuò)張分離術(shù)行局部麻醉，在病房換藥室內(nèi)完成手術(shù);包皮環(huán)扎術(shù)入手術(shù)室，行骶管麻醉加靜脈麻醉。比較各組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后6 h疼痛感覺、術(shù)后排尿困難、術(shù)后包皮腫脹、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥(包皮擴(kuò)張分離術(shù)主要為嵌頓和復(fù)發(fā)，包皮環(huán)扎術(shù)主要為套扎環(huán)延遲脫落和脫落時(shí)出血)及住院費(fèi)用，隨訪0．5～3年評(píng)價(jià)療效。

1．2．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件，結(jié)果以ˉx±s表示;兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 各組包莖評(píng)分情況 見表1。

表1 各組包莖分級(jí)情況(例)

2．2 各組手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥及住院費(fèi)用比較見表2。

表2 各組手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥及住院費(fèi)用比較

2．3 隨訪結(jié)果 隨訪0．5～3年，A、C組復(fù)發(fā)患兒均二次行包皮環(huán)扎術(shù)，術(shù)后順利恢復(fù)，B、D組無復(fù)發(fā)?；純撼鲈簳r(shí)和隨訪時(shí)對(duì)家屬和(或)患兒進(jìn)行滿意度調(diào)查，均較滿意。

3 討論

包莖是小兒外科常見病，其可以引起陰莖發(fā)育延遲、尿頻、尿急、排尿困難、包皮龜頭炎、急性尿潴留等，嚴(yán)重者會(huì)引起逆行性尿路感染，甚至腎衰竭［3］。研究發(fā)現(xiàn)，嬰兒期是包皮環(huán)切的最佳時(shí)間，因?yàn)閶雰浩诎きh(huán)切后可以預(yù)防尿路感染［4］，減少包皮龜頭炎癥的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減少其成人后性傳播疾病的傳播和陰莖癌、配偶宮頸癌的發(fā)生率［5］，并影響患兒成人后的性生活及性心理。

去除過長(zhǎng)包皮的傳統(tǒng)手術(shù)方法是包皮環(huán)切術(shù)［6］，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、出血多，術(shù)后包皮水腫、疼痛明顯，易產(chǎn)生出血、感染、包皮系帶過短、陰莖外觀不良、痛性陰莖勃起等手術(shù)并發(fā)癥，同時(shí)術(shù)后加壓包扎易導(dǎo)致排尿困難。包皮環(huán)扎術(shù)作為改良后的包皮環(huán)切術(shù)，具有手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單、術(shù)后不包扎及易于護(hù)理等優(yōu)點(diǎn)［7］。近年研究發(fā)現(xiàn)，包皮有保護(hù)未成熟陰莖頭的作用，可避免尿液中的氨對(duì)尿道口及陰莖頭的刺激，從而避免潰瘍形成［8］。因此目前非手術(shù)治療小兒包莖受到普遍關(guān)注。包皮擴(kuò)張分離術(shù)是近些年來用于4歲以下兒童包莖，鈍性擴(kuò)張包皮外口，達(dá)到上推包皮，顯露冠狀溝目的的一種手術(shù)方式［9］。部分學(xué)者認(rèn)為，幼兒時(shí)期的先天性包莖以包皮粘連分離及擴(kuò)張術(shù)為宜，該法無需麻醉，操作簡(jiǎn)單，損傷小，更符合小兒的生理和自然規(guī)律［10，11］。

本研究發(fā)現(xiàn)，A組與D組的包莖分級(jí)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮與A組年齡較小，生理性包莖與病理性包莖較難分辨有關(guān)。包皮擴(kuò)張分離術(shù)手術(shù)時(shí)間明顯少于包皮環(huán)扎術(shù)，且擴(kuò)張分離術(shù)使用局部麻醉，在病房?jī)?nèi)完成，可減輕患兒的痛苦及恐懼，對(duì)患兒心理影響較小。對(duì)于Kikiros and Woodward評(píng)分5分者，松解較困難，部分患兒不能一次性完全顯露冠狀溝。由于包皮口狹窄，強(qiáng)行一期擴(kuò)張分離易造成包皮口破裂出血，易形成疤痕組織，影響擴(kuò)張分離效果，故需術(shù)后1個(gè)月后隨訪，行二次擴(kuò)張松解，且院外期間家長(zhǎng)要每天給予包皮口擴(kuò)張操作。

包皮環(huán)扎術(shù)患兒術(shù)后6 h自覺疼痛較包皮擴(kuò)張分離術(shù)患兒普遍，部分患兒術(shù)后需鹽酸利多卡因外用輔助止痛［12］，考慮與包皮環(huán)扎術(shù)彈力線剪切包皮及去除過長(zhǎng)包皮出現(xiàn)的創(chuàng)面有關(guān)。但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，D組術(shù)后疼痛時(shí)間及需鹽酸利多卡因輔助鎮(zhèn)痛病例多于B組，具體原因尚不清楚，我們考慮心理因素影響的可能性較大，但目前尚無法明確評(píng)估包皮環(huán)扎術(shù)對(duì)患兒心理的影響。另外，行包皮環(huán)扎術(shù)患兒術(shù)后出現(xiàn)包皮腫脹較擴(kuò)張患兒多見，主要考慮包皮環(huán)扎術(shù)后包皮內(nèi)外板間靜脈與淋巴回流受阻有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，A組和C組術(shù)后復(fù)發(fā)情況存在明顯差異，A組手術(shù)成功率較高，而C組需二次行包皮環(huán)扎術(shù)患兒明顯增多。其原因包括:①4歲以下兒童生理性包莖比率較大，包皮口無纖維環(huán)，彈性好，易擴(kuò)張;4歲以上患兒多為病理性包莖，擴(kuò)張困難。②4歲以下患兒主觀意識(shí)較差，抗拒能力弱，每日上推包皮依從性較好;4歲以上患兒主觀意識(shí)增強(qiáng)，抗拒能力強(qiáng)，易造成依從性差而影響擴(kuò)張分離效果。③4歲以上患兒陰莖發(fā)育明顯增粗，加之治療不配合，行包皮擴(kuò)張分離術(shù)后更易發(fā)生包皮嵌頓，嵌頓后疼痛明顯，患兒對(duì)復(fù)位抵觸情緒及行為突出，家長(zhǎng)經(jīng)驗(yàn)欠缺及操作粗暴，故家中包皮嵌頓手法復(fù)位成功率很低。④因患兒懼怕就醫(yī)導(dǎo)致就診不及時(shí)，來院后龜頭與包皮腫脹明顯，院內(nèi)手法復(fù)位困難，最終需行包皮環(huán)切術(shù)。

另外，根據(jù)Kikiros and Woodward評(píng)分，得分越高，患兒經(jīng)擴(kuò)張分離術(shù)后包莖復(fù)發(fā)率越高，4、5分明顯高于1、2、3分。得分越高，包皮口狹窄越嚴(yán)重，術(shù)后需繼續(xù)治療的時(shí)間越久，對(duì)家屬及患兒的依從性要求越高。調(diào)查復(fù)發(fā)患兒家庭情況發(fā)現(xiàn)，包莖復(fù)發(fā)患兒家屬文化程度均較低，家屬、患兒依從性較差，未按醫(yī)囑每天上推包皮。

綜上所述，包皮擴(kuò)張分離術(shù)和包皮環(huán)切術(shù)治療小兒包莖各有利弊，對(duì)4歲以下患兒無反復(fù)感染等癥狀者首先考慮包皮擴(kuò)張分離術(shù)，家屬易接受，且經(jīng)濟(jì)安全，但需家屬及患兒有良好的依從性，同時(shí)應(yīng)告知家長(zhǎng)存在包莖復(fù)發(fā)需再次包皮擴(kuò)張分離或包皮環(huán)切術(shù)的可能，避免因溝通不暢導(dǎo)致醫(yī)患糾紛發(fā)生。另外，對(duì)于行包皮擴(kuò)張分離術(shù)的患兒需向家長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)包皮嵌頓的可能性，詳細(xì)講明操作技巧及注意事項(xiàng)，提高手術(shù)成功率，盡量減少再次行包皮擴(kuò)張分離術(shù)及包皮環(huán)扎術(shù)治療的病例數(shù)，減少患兒痛苦，減輕家長(zhǎng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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