孟 偉，劉吉祥，畢 巍，武 斐，邢軼卓

(1天津醫(yī)科大學(xué)，天津300070;2天津市人民醫(yī)院)

良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)是常見(jiàn)的內(nèi)耳自限性疾病，指頭部快速移動(dòng)至某一特定位置時(shí)所激發(fā)的短暫性、陣發(fā)性眩暈，三個(gè)半規(guī)管均可累及，其中最常見(jiàn)的是后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈(PC-BPPV)，占 57．2% ～90．2%［1，2］。目前治療 BPPV 主要采用Epley復(fù)位法。本研究對(duì)80例PC-BPPV患者的診治方法及療效進(jìn)行了分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2012年1～10月天津市人民醫(yī)院收治的80例 PC-BPPV患者，男29例、女51例，年齡27～84歲、平均62歲，病程1 d～2年。參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，經(jīng)病史篩查和變位試驗(yàn)檢查確診?；颊咧髟V由坐—臥或由臥—坐時(shí)發(fā)生旋轉(zhuǎn)性眩暈，部分患者在床上翻身或轉(zhuǎn)頭時(shí)發(fā)生眩暈，眩暈持續(xù)時(shí)間數(shù)秒至數(shù)十秒。經(jīng)Roll試驗(yàn)排除水平半規(guī)管BPPV及混合型BPPV，必要時(shí)做影像學(xué)檢查排除其他疾病。

1．2 方法

1．2．1 Dix-Hallpike試驗(yàn) 采用美國(guó) Micromedical公司生產(chǎn)的MMT眼震電圖儀記錄并分析眼震?；颊咦跈z查床上，戴視頻眼罩，操作者雙手扶住其頭部向一側(cè)轉(zhuǎn)45°，并協(xié)助其將體位迅速變?yōu)檠雠P位，使頭懸至床下，與床平面呈30°，頭位保持不變，詢問(wèn)患者有無(wú)眩暈，并通過(guò)眼動(dòng)監(jiān)視窗口及眼動(dòng)描記曲線觀察有無(wú)眼震及眼震方向。至少觀察1 min或待眼震消失為止。然后迅速協(xié)助患者恢復(fù)坐位，觀察。休息3～5 min后，行對(duì)側(cè)Dix-Hallpike試驗(yàn)檢查。患耳向地時(shí)出現(xiàn)以眼球上極為標(biāo)志的垂直扭轉(zhuǎn)性眼震(垂直成分向眼球上極，扭轉(zhuǎn)成分向地)，回到坐位時(shí)眼震方向逆轉(zhuǎn)。眼震持續(xù)時(shí)間＜1 min為管結(jié)石癥，≥1 min為嵴頂結(jié)石癥。

1．2．2 方法 管結(jié)石癥患者先采用 Epley復(fù)位法［4］治療，復(fù)位治療未愈者采用Brandt-Daroff習(xí)服療法［5］治療;嵴頂結(jié)石癥采用 Brandt-Daroff習(xí)服療法治療。Epley復(fù)位法:患者坐于治療床上，戴視頻眼罩，操作者雙手扶其頭部向患側(cè)轉(zhuǎn)45°，并協(xié)助其迅速變位仰臥位，頭懸30°;隨后患者頭快速向健側(cè)轉(zhuǎn)45°;然后患者旋轉(zhuǎn)呈側(cè)臥位，最后緩慢回到坐位，同時(shí)頭前傾30°。每個(gè)體位保持1～2 min或眩暈消失后30 s。一般間隔10 min，連續(xù)復(fù)位2次。Brandt-Daroff習(xí)服療法:首先讓患者迅速向患側(cè)側(cè)臥，眩暈消失后再停留30 s;然后坐起等待眩暈消失后，再向健側(cè)重復(fù)該運(yùn)動(dòng)，眩暈消失后停留30 s，坐起。整個(gè)過(guò)程重復(fù)10～20遍。3次/d，至連續(xù)2 d無(wú)眩暈后停止治療。

1．2．3 隨訪及療效評(píng)估［3］痊愈:眩暈及位置性眼震完全消失;有效:眩暈及位置性眼震減輕，但未消失;無(wú)效:眩暈和位置性眼震無(wú)變化，加劇或轉(zhuǎn)化為其他類型BPPV。在首次治療結(jié)束后3 d、2周、3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)評(píng)估療效?；颊呤状沃委熀? d回院復(fù)診，復(fù)查變位試驗(yàn)無(wú)眼震及眩暈者，定期電話隨訪;仍有眼震及眩暈者，再次行Epley復(fù)位法治療或Brand-Daroff習(xí)服療法治療。

2 結(jié)果

80例患者中，管結(jié)石癥78例，嵴頂結(jié)石癥2例。管結(jié)石癥患者先采用Epley法復(fù)位，治愈70例(89．7%)，其中首次治愈61 例(78．2%)，有效 5 例(6．4%)，無(wú)效3例(3．8%)。2例嵴頂結(jié)石癥和8例Epley法治療無(wú)效的管結(jié)石癥患者，采用Brandt-Daroff習(xí)服療法均治愈。PC-BPPV總治愈率為100%。隨訪6個(gè)月，復(fù)發(fā)3例，2例為同側(cè)PC-BPPV，1例為對(duì)側(cè)PC-BPPV。

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，BPPV的患病率為2．4%［6］，老人和兒童均可發(fā)生，發(fā)病年齡多在50～70歲。BPPV可分為兩類，一類為特發(fā)性，無(wú)明確病因，占50% ～70%;另一類為繼發(fā)性，多繼發(fā)于頭部外傷、梅尼埃病、病毒迷路炎、前庭神經(jīng)炎等。BPPV的發(fā)病原因不清，關(guān)于其發(fā)病機(jī)制目前主要有兩種學(xué)說(shuō):一種是壺腹嵴頂耳石癥學(xué)說(shuō)［7］，認(rèn)為來(lái)自橢圓囊的變性耳石脫落后黏附于半規(guī)管壺腹嵴，從而使其密度發(fā)生差異，導(dǎo)致對(duì)重力變化的敏感性增加，當(dāng)頭位改變時(shí)壺腹嵴毛細(xì)胞出現(xiàn)異常偏斜，導(dǎo)致眩暈及眼震出現(xiàn);另一種是半規(guī)管結(jié)石學(xué)說(shuō)［8］，認(rèn)為變性耳石顆粒并非黏附于半規(guī)管壺腹嵴，而是游離于半規(guī)管長(zhǎng)臂的內(nèi)淋巴中，當(dāng)頭部處于誘發(fā)體位時(shí)，耳石向重力方向移動(dòng)，引起內(nèi)淋巴流動(dòng)，從而使壺腹嵴受牽引偏移，產(chǎn)生眩暈及眼震等癥狀。兩種學(xué)說(shuō)相結(jié)合可以解釋大部分BPPV患者的臨床癥狀，即發(fā)作性、潛伏期、短暫性、疲勞性。

BPPV的診斷首先依賴病史篩選。PC-BPPV患者的眩暈多發(fā)生于起床或由坐位至仰臥位時(shí)，持續(xù)數(shù)十秒，部分患者伴惡心、嘔吐。研究顯示，BPPV發(fā)病側(cè)別和習(xí)慣性的睡眠側(cè)別的一致率很高［9，10］，這為臨床醫(yī)師判斷發(fā)病側(cè)別提供了線索。確診BPPV需要在變位試驗(yàn)中觀察到特定的眼震，根據(jù)眼震特點(diǎn)對(duì)受累半規(guī)管準(zhǔn)確定位。Dix-Hallpike試驗(yàn)是診斷PC-BPPV的特征性試驗(yàn)，表現(xiàn)為垂直旋轉(zhuǎn)性眼震，潛伏期一般在3～30 s，持續(xù)時(shí)間多數(shù)在60 s內(nèi)。本文80例患者Dix-Hallpike試驗(yàn)均可誘發(fā)出眼震，其中2例為重復(fù)檢查變位試驗(yàn)確診。因此，對(duì)癥狀典型而一次變位試驗(yàn)陰性者不能排除BPPV的可能性，應(yīng)重復(fù)變位試驗(yàn)檢查。

Epley復(fù)位法基于管石癥學(xué)說(shuō)，該方法的原理是借助頭位活動(dòng)，使管石依靠自身重力作用逐步從后半規(guī)管重新回到橢圓囊。本文80例患者采用該方法復(fù)位，治愈70例，首次復(fù)位成功61例。筆者體會(huì)，患者在復(fù)位過(guò)程中任何1個(gè)或2個(gè)體位出現(xiàn)垂直扭轉(zhuǎn)型眼震多提示復(fù)位效果好，且每個(gè)體位應(yīng)保持1～2 min或至眼震完全消失，以保證耳石在半規(guī)管內(nèi)有充分的時(shí)間移動(dòng)。部分患者復(fù)位后出現(xiàn)頭沉、頭脹感，年輕患者尤其明顯，多于1周內(nèi)恢復(fù)，無(wú)后遺癥狀，考慮可能與耳石移位過(guò)程中刺激半規(guī)管或與耳石復(fù)位后在橢圓囊重新分布有關(guān)。雖然BPPV表現(xiàn)為一定的自限性，Imai等［11］報(bào)道PC-BPPV患者的平均自然病程為39 d，但部分患者在患病期間曾發(fā)生跌倒，使生活質(zhì)量明顯降低，采用Epley復(fù)位治療可迅速緩解癥狀，明顯縮短病程，應(yīng)作為PCBPPV首選的治療方法。

Brandt-Daroff習(xí)服療法基于嵴頂結(jié)石學(xué)說(shuō)，該方法的原理可能是體位變換的機(jī)械力有助于分散、溶解嵴頂處的耳石，從而加快病情痊愈。本文10例患者采用該方法治愈，其中8例為管結(jié)石癥Epley法治療無(wú)效者，其復(fù)位效果不佳的原因可能為患者配合不佳或并非為管結(jié)石癥，采用習(xí)服療法治療顯效時(shí)間長(zhǎng)，但持續(xù)練習(xí)均能治愈。House等［12］研究發(fā)現(xiàn)，如果耳石微粒直徑為10μm，引起管石癥需要62個(gè)耳石微粒，引起嵴頂耳石癥需要490個(gè)耳石微粒。Brandt-Daroff習(xí)服療法通過(guò)機(jī)械力作用將耳石震碎，當(dāng)數(shù)目小于一定數(shù)量，眩暈即可減輕或消失。目前，Brandt-Daroff習(xí)服療法不是BPPV的首選治療方法，但對(duì)于復(fù)位效果不佳和嵴頂結(jié)石癥患者仍可考慮使用。

本研究對(duì)80例患者隨訪6個(gè)月，復(fù)發(fā)3例，其中2例為同側(cè)PC-BPPV，1例為對(duì)側(cè)PC-BPPV。此3例患者的年齡均較大，基礎(chǔ)疾病較多。陳曦等［13］報(bào)道，反復(fù)眩暈患者發(fā)作期高刺激率聽性腦干反應(yīng)的異常率為56．4%，其中BPPV高刺激率為70．6%?？紤]其發(fā)作可能與內(nèi)耳循環(huán)缺血有關(guān)，復(fù)位治療的同時(shí)行改善循環(huán)治療可能降低其復(fù)發(fā)率。

綜上所述，Dix-Hallpike變位試驗(yàn)是確診 PCBPPV的重要方法;Epley復(fù)位法治療BPPV效果好，安全性高，Epley復(fù)位法效果不佳者可選擇Brandt-Daroff習(xí)服療法。

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