錢洪玉，王秀英，李 霞

(1 聊城市人民醫(yī)院腦科醫(yī)院，山東聊城252000 ;2 聊城市計劃生育科研所)

腦癱是目前兒童非外傷致殘的首要原因。痙攣型腦癱約占腦癱的70%［1］;3歲以下兒童多見，發(fā)病率有上升趨勢［2］。研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)細胞予以特定刺激后可再生，其功能有可代償性和可變化性，年齡越小，再生能力越強，這使腦癱的治療成為可能［3］。痙攣型腦癱的治療方法較多，但療效多不理想［4，5］。2006年7月～2010年7月，我們對28例痙攣性腦癱患兒采用綜合療法治療，療效尚滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 118例痙攣性腦癱患兒，男78例、女40例，年齡(35.13±7.34)個月。肌力Ⅲ～Ⅳ級，肌張力(Ashworth 標準)Ⅱ級28例，Ⅲ級36例，Ⅳ級54例;肢體痙攣狀態(tài)(Russman-Gage 標準)Ⅱ級30例，Ⅲ級35例，Ⅳ53例。尖足行走78例，剪刀步態(tài)40例。將118例患者隨機分為A組48例、B組28例和C組42例。

1.2 治療方法 三組均接受正規(guī)功能訓(xùn)練［1］，每周5 次，連續(xù)3個月以上。在此基礎(chǔ)上，A組行周圍神經(jīng)縮窄術(shù)，B組局部注射A 型肉毒毒素。

1.2.1 周圍神經(jīng)縮窄術(shù) 26例馬蹄足者行單純脛神經(jīng)縮窄、22例剪刀步者行雙側(cè)閉孔神經(jīng)縮窄術(shù)。手術(shù)在局部麻醉或全身麻醉下進行［6］。全身麻醉時，氣管插管后停用肌松劑，以免影響術(shù)中電刺激定位神經(jīng)。麻醉后，重新檢查受累關(guān)節(jié)活動度，如存在固定關(guān)節(jié)或肌腱攣縮，視情況可同期進行關(guān)節(jié)松解或肌腱延長術(shù)。根據(jù)需縮窄的神經(jīng)選擇體位和切口位置。切開皮膚、皮下脂肪，注意保護表淺靜脈和皮神經(jīng)。切開筋膜，分離肌間隙顯露神經(jīng)。以下操作在顯微鏡下進行。打開神經(jīng)干外膜，分離每支神經(jīng)，電刺激確定每支神經(jīng)所支配的肌肉。每支神經(jīng)可由1～3 束組成，小心分離每束神經(jīng)纖維，施以電刺激，刺激強度以稍微超過神經(jīng)興奮閾值為宜［7］。根據(jù)每束神經(jīng)纖維的支配強度及癥狀輕重行部分神經(jīng)束切斷或縮窄。多束時，切斷閾值較低的神經(jīng)束，單束時行神經(jīng)束縮窄。為防止術(shù)后神經(jīng)再生，切斷或縮窄長度應(yīng)在5 mm 以上，切除近端雙極電凝燒灼防止術(shù)后神經(jīng)纖維瘤發(fā)生。為保證術(shù)后肌力，切斷或縮窄神經(jīng)不超過原神經(jīng)的2/3。

1.2.2 A 型肉毒毒素局部注射 注射過程中須備腎上腺素、氣管插管、呼吸機等搶救措施。采用我國衛(wèi)生部蘭州生物制品研究所生產(chǎn)的衡力BTX-A，100 U/支?；純喝咳⊙雠P或俯臥位，常規(guī)消毒皮膚。以術(shù)者手觸摸痙攣肌肉選擇注射位點［8，9］。按患兒體質(zhì)量、肌肉大小和肌肉痙攣程度計算注射量［10］。雙側(cè)癱瘓患者每側(cè)注射劑量與單側(cè)者相同。注射后于醫(yī)院內(nèi)行連續(xù)觀察4～6 h，無異常情況方可。注射后24 h 內(nèi)暫?？祻?fù)治療，2 d 后繼續(xù)接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練［11］。

1.3 療效評價 三組功能訓(xùn)練完成后進行以下5個方面評分:①肌張力:滿分30 分。肌張力降至正常(Ⅰ級)為30 分，Ⅱ級為20 分，Ⅲ級為10 分，Ⅳ級為0 分。②肌力:滿分為30 分。Ⅰ級為0 分，Ⅱ級為10 分，Ⅲ級為20 分，Ⅳ級為30 分。③病理反射及痙攣:滿分20 分。陰性為20 分，弱陽性為10 分，陽性和強陽性為0 分。④關(guān)節(jié)自主活動與步態(tài):關(guān)節(jié)自主活動達正常范圍90%為10 分，達正常范圍80%為6 分，達正常范圍60%為3 分，達正常范圍60%及以下為0 分;下肢步態(tài)接近正常得10 分，有顯著改善為6 分，有輕微改善為3 分，無改善為0分。兩項之和除以2 為本項最終得分。⑤肢體功能:按爬、坐、站、走、跑5個級別評估。提高2個級別活動能力接近正常為10 分，提高1個級別為6分，有改善但是未達到一個級別為3 分，無改善為0分。上述5 項得分相加大于85 分為優(yōu)，75～84 分為良，60～74 分為可，低于60 分為差［4］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS10.0 統(tǒng)計軟件。組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組優(yōu)14例、良22例、可9例、差3例，總有效率93.75%;B組優(yōu)10例、良11例、可5例、差2例，總有效率92.86%;C組優(yōu)4例、良7例、可14例、差17例，總有效率59.52%;A、B組總有效率均高于C組，P 均＜0.05;但A、B組總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。A組9例出現(xiàn)術(shù)后肌力下降，經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練，其肌力均有不同程度增強;4例肌肉痙攣復(fù)發(fā)，但肢體隨意運動功能并無惡化。B組均出現(xiàn)暫時性注射部位疼痛，不需特殊處理可好轉(zhuǎn)，無嗜睡、乏力等不良反應(yīng)。

3 討論

周圍神經(jīng)縮窄術(shù)通過在不同部位阻斷牽張反射徑路或提高脊髓運動神經(jīng)元的抑制功能來降低受累肌肉的興奮性，從而達到緩解痙攣的目的［13］。周圍神經(jīng)縮窄術(shù)成敗的關(guān)鍵在于:①術(shù)前仔細篩選患者:要求痙攣相對局限，患肢肌力在Ⅲ級以上，肌張力Ⅱ～Ⅳ級，能配合康復(fù)訓(xùn)練。②術(shù)前仔細檢查，制定好手術(shù)方案，如是否一期行矯形手術(shù)、神經(jīng)束支切斷比例等。③中分離神經(jīng)干時盡量按照自然分束細分。④術(shù)中盡量不損傷感覺支。⑤為防止術(shù)后肌力明顯下降，切斷或縮窄不超過原神經(jīng)的2/3(一般不超過1/2)［14］。該手術(shù)簡單有效，術(shù)后石膏固定1.5個月后即可下床活動。本研究中A組總有效率達93.75%，高于C組，進一步證實其手術(shù)治療效果。該術(shù)式不良反應(yīng)少，復(fù)發(fā)率低，僅9例術(shù)后肌力不同程度下降，且經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練，肌力均有不同程度增強;4例肌肉痙攣復(fù)發(fā)，但肢體隨意運動功能并無惡化。

A 型肉毒毒素作為一種神經(jīng)性毒素，作用于周圍神經(jīng)末梢神經(jīng)—肌肉的接點，即突觸處，抑制突觸前膜對神經(jīng)介質(zhì)乙酰膽堿的釋放，從而引起肌肉松弛性麻痹，起到緩解痙攣的治療作用。大量臨床實踐證明，A 型肉毒毒素局部注射安全、簡便、易行，能有效緩解局部肌肉的痙攣。但對于A 型肉毒毒素早期治療的療效及藥物的安全性尚無定論，國內(nèi)有專家主張接受A 型肉毒毒素注射治療患者的月齡不應(yīng)小于18個月。目前國內(nèi)臨床上此方法主要應(yīng)用在3歲以上腦癱患者。本研究中注射A 型肉毒毒素局部注射者均為3歲以內(nèi)患兒，總有效率達92.86%，遠高于單純正規(guī)功能訓(xùn)練的效果，且除局部注射部位疼痛外，無明顯近期不良反應(yīng)，希望能為腦癱患者的早期治療提供一定的經(jīng)驗參考。

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