彭汀汀 姜春京 王 宇 謝沛霖

湖北中醫(yī)藥大學(xué)06級研究生 （武漢430061）

慢性腎衰竭終末期患者兼夾癥、伴隨癥多，如常伴有頑固性腹瀉，給患者帶來很大痛苦，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。筆者師從國家首批“優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才”謝沛霖主任醫(yī)師，采用附子湯加減治療，療效滿意，茲介紹如下。

案一 徐某，男，47歲。2010年8月4日初診?；颊?002年確診為慢性腎衰竭，行血液透析治療7年（每周兩次），血肌酐波動(dòng)在透析前1000mmol／L，透析后血肌酐400mmol／L。但這7年來每天大便十余次，腸鳴即瀉且伴完谷不化。多方醫(yī)治，療效不彰。初診時(shí)患者面色黧黑，神疲乏力，腰府酸痛伴形寒怯冷，腹部喜暖，饑不欲食，小便色黃、量少。舌質(zhì)淡，苔黃白相間且膩，脈弦。查尿常規(guī)：蛋白（3＋），紅細(xì)胞（2＋）。糞便常規(guī)、電解質(zhì)未見異常。腎功能：Cr 403umol／L，BUN 28.2mmol／L，UA 410umol／L。BP 150／92 mmHg。西醫(yī)診斷：慢性腎衰竭 尿毒癥期；高血壓病3級 極高危。中醫(yī)：泄瀉 脾腎陽虛證。治宜溫腎健脾，澀腸止瀉。方用附子湯合四神丸加減：附片、紅參各8g，炮姜、吳茱萸各6g，白術(shù)、肉豆蔻、訶子、石榴皮各12g，補(bǔ)骨脂、車前仁、大腹皮各10g，7劑，水煎服，1d1劑。二診：患者精神好轉(zhuǎn)，腹瀉次數(shù)明顯減少，每日4～5次，仍伴有少許完谷，腰酸膝軟減輕，苔膩稍減，脈象同前。守上方，加芡實(shí)30g，金櫻子15g以澀腸止瀉，7劑。三診：患者精神轉(zhuǎn)佳，大便每日2－3次，偶有完谷不化，無腰酸膝軟，舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈弦。效不更方，原方繼進(jìn)10劑。1月后上藥水泛為丸，以鞏固療效，隨訪2年，患者精神佳，日大便1～2次，偶感肛門墜脹，排便不盡，無腰酸膝軟、完谷不化。反復(fù)查血肌酐穩(wěn)定在300μmol／L左右。

案二 譙某，女，71歲。2010年10月18日初診。患者2005年診斷為慢性腎衰竭 ，2008年又確診患上多發(fā)性骨髓瘤，就診前已行化療3次。近1年來每天大便十余次，腸鳴泄瀉，伴肛門墜脹、完谷不化。多方求治，收效不佳。現(xiàn)面色晦暗，萎黃浮腫，神疲乏力，雙下肢凹陷性浮腫，按之沒指，形寒怯冷，腰部及雙下肢肌肉酸痛，伴惡心欲吐，脘腹脹滿，納呆，小便量可。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈虛緩沉細(xì)。查尿常規(guī)：蛋白（3＋），紅細(xì)胞（±）；糞便常規(guī)未見異常；腎功能：Cr 483umol／L，BUN31.7mmol／L，UA 530umol／L；電解質(zhì) Ca 1.46mmol／L，P 2.65mmol／L。BP 170／94mmHg。西醫(yī)診斷：慢性腎衰竭 腎功能衰竭期 ；高血壓病3級 極高危；多發(fā)性骨髓瘤。中醫(yī)診斷：泄瀉 脾腎陽虛證。治宜溫腎健脾，通陽化氣，利水止瀉。方用附子湯合五苓散加減：紅參、白術(shù)、豬苓、肉桂、芡實(shí)各10g，茯苓塊、茯苓皮各30g，炮姜、附片各7g，澤瀉30g，大腹皮15g，黃芪、山藥各20g，7劑，水煎服，1d1劑。二診：患者精神可，全身浮腫及腹瀉好轉(zhuǎn)，日2～3次，仍有少許完谷。舌苔厚膩較前減輕，脈象同前。守上方，紅參增至15g，黃芪增至30g，澤瀉增至35g，山藥增至30g，去芡實(shí)，加訶子、肉豆蔻、水蛭各10g，生牡蠣30g，三七7g。7劑。三診：精神轉(zhuǎn)佳，水腫消退，面色略顯紅潤、腰肢酸痛明顯減輕，腹瀉止，血肌酐波動(dòng)在350umol／L。守上方去山藥，加蛇舌草、枸杞各15g。10劑，研末，水泛為丸，鞏固治療，隨訪至今，病情穩(wěn)定。

討 論 附子湯為醫(yī)圣張仲景方，首見于《傷寒論·辨少陰病脈證病治篇》，有溫經(jīng)助陽，祛寒化濕之功，主治陽虛寒濕證。吾師認(rèn)為上述兩例慢性腎衰竭伴頑固性腹瀉患者病機(jī)為脾腎陽虛。故選用附子湯方。方中重用附子，與人參相配伍，溫補(bǔ)元陽，溫經(jīng)祛寒，白術(shù)、茯苓健脾除濕，芍藥“除血痹，利小便”。臨床時(shí)則需進(jìn)一步辨證化裁。若以腎陽虛為主者，合四神丸加減。以補(bǔ)骨脂，吳茱萸，肉豆蔻溫腎暖脾，訶子，石榴皮澀腸止瀉，車前仁，大腹皮行水消腫；若以脾陽虛為甚者，則合五苓散加減。《內(nèi)經(jīng)》云“諸濕腫滿，皆屬于脾”，張景岳亦云“蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾”之旨。附子無姜不熱，炮姜守而不走，配伍附子溫補(bǔ)脾陽，肉桂補(bǔ)火助陽，黃芪，芡實(shí)，山藥健脾補(bǔ)中益氣，大腹皮行氣寬中，澤瀉，豬苓利水消腫。實(shí)踐證明附子湯加味治療慢性腎功能衰竭伴脾腎陽虛之頑固腹瀉療效確切，治療過程中無明顯不良反應(yīng)。正如張仲景所云“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，臨床上根據(jù)患者病脈證之不同而隨證加減，辨證論治乃是關(guān)鍵。