第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院骨科（西安710038） 孫宏慧 常培軍

單純腰椎間盤突出癥往往采用開窗減壓髓核摘除的方法，還可用椎間盤鏡進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，國內(nèi)已有在椎間盤鏡下切除鈣化型腰椎間盤突出的報(bào)道［1］。但中央型腰椎間盤突出伴有鈣化，鏡下手術(shù)往往比較困難，常改用開放手術(shù)，這樣雖然椎管減壓充分，但脊柱后方穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)破壞較大，可能導(dǎo)致脊柱失穩(wěn)及退行性變等并發(fā)癥［2］。2003年1月至2008年12月間，我院采用椎間盤鏡下雙側(cè)開窗減壓髓核摘除治療中央型腰椎間盤突出伴鈣化59例，遠(yuǎn)期療效較好，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 本組男性33例，女性26例，年齡21～60歲，平均44.3歲。一節(jié)段病變者46例，兩節(jié)段病變者13例。病程1.5～20年，均有典型的腰腿痛病史，其中有馬尾神經(jīng)癥狀者48例，間歇性跛行32例。查體直腿抬高試驗(yàn)陽性25例；下肢皮膚感覺減退37例；足趾背伸肌力減退32例；膝、踝反射減弱或消失28例。全部病例術(shù)前常規(guī)行X線和CT檢查，47例術(shù)前行MRI檢查。

2 治療方法 手術(shù)采用硬膜外麻醉，病人俯臥于脊柱床上，根據(jù)術(shù)前定位片用導(dǎo)針在病變對(duì)應(yīng)椎間隙水平中線插入，C臂X線機(jī)側(cè)位透視證實(shí)。以導(dǎo)針為中心做縱切口，長約2.0cm，先于一側(cè)按順序插入肌肉擴(kuò)張管，抵達(dá)椎板。插入內(nèi)窺鏡系統(tǒng)工作通道，去除椎板間隙軟組織，電凝止血。將椎板邊緣與黃韌帶分開，咬除椎板下緣，切除黃韌帶，顯露硬膜及神經(jīng)根，將其牽開，探查突出的椎間盤，用特制的骨刀切開鈣化的纖維環(huán)，用長柄嵌打器將其先打入椎間隙，再用髓核鉗摘除，探查神經(jīng)根管，神經(jīng)根活動(dòng)度良好。再于另一側(cè)同法操作，將突出鈣化的髓核徹底去除。對(duì)于兩節(jié)段突出，切口延長1cm，開窗數(shù)2～4個(gè)。

3 術(shù)后康復(fù)治療 術(shù)后傷口內(nèi)常規(guī)放置橡皮片引流，24h拔除。第2天床上直腿抬高活動(dòng)，5～10次為一組，每天3～4組，雙下肢交替進(jìn)行。3d后腰圍保護(hù)下床活動(dòng)，起床時(shí)注意側(cè)臥位起身，避免腰部屈曲，拆線后床上俯臥位腰背肌鍛煉，3個(gè)月后去除腰圍繼續(xù)做腰背肌功能鍛煉。

結(jié) 果

隨訪采用門診復(fù)查，獲得隨訪46例，隨訪時(shí)間術(shù)后3～9.5年，平均4.5年。全部隨訪病例無下腰椎不穩(wěn)及腰椎滑脫發(fā)生。按Nakal［3］療效評(píng)定分為：優(yōu)：術(shù)后疼痛消失，能恢復(fù)正常生活和工作；良：偶有非神經(jīng)根性疼痛，術(shù)前體征消失，可恢復(fù)一定的工作；可：癥狀和體征有所改善，活動(dòng)受一定限制；差：仍有神經(jīng)根性疼痛，癥狀和體征無改善。本組隨訪結(jié)果優(yōu)15例，良22例，可7例，差2例，優(yōu)良率80.4%。

討 論

1 雙側(cè)開窗減壓的解剖學(xué)基礎(chǔ)：腰椎間盤突出伴鈣化的患者多有外傷病史、反復(fù)發(fā)作、進(jìn)行性加重等特點(diǎn)。其病理學(xué)基礎(chǔ)為椎間盤退行性變導(dǎo)致椎間盤高度喪失，韌帶松弛，椎間不穩(wěn)定，進(jìn)而椎間盤髓核組織突出并鈣化、關(guān)節(jié)突內(nèi)聚、黃韌帶肥厚等一系列病理改變導(dǎo)致椎管狹窄。由于上述變化發(fā)生在椎間附近，即從上位椎體的下1／4到下位椎體的上1／4，而在椎體后方中段由椎弓根、椎板圍成的骨性椎管并不狹窄，所以手術(shù)中需要對(duì)椎管進(jìn)行減壓和成形的部位僅局限在椎間隙附近的一段椎管內(nèi)，這樣就有可能保留椎體后方中段的骨性椎管。本組病例采用雙側(cè)開窗減壓，保留了部分關(guān)節(jié)突和棘突韌帶等復(fù)合結(jié)構(gòu)，也就保留了脊柱的穩(wěn)定性［4］。

2 雙側(cè)開窗加壓的必要性：中央型腰椎間盤突出癥伴鈣化在中老年人往往伴有小關(guān)節(jié)突增生、肥大，黃韌帶增厚及骨化，側(cè)隱窩及神經(jīng)根管狹窄等退行性改變。單純從一側(cè)開窗不能完整切除鈣化的椎間盤，徹底解除狹窄因素，往往是手術(shù)效果欠佳的主要原因。因此，切除同側(cè)腰椎間盤突出的同時(shí)，在對(duì)側(cè)和相鄰的有狹窄的節(jié)段解除壓迫因素，是取得遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵［5，6］。本組手術(shù)方法的特點(diǎn)是在椎間盤鏡下雙側(cè)開窗，針對(duì)狹窄的節(jié)段充分減壓，從兩側(cè)徹底切除伴有鈣化的突出，擴(kuò)大中央管，開放神經(jīng)根通道；同時(shí)保留關(guān)節(jié)突和棘突韌帶等復(fù)合結(jié)構(gòu)，以實(shí)現(xiàn)保持脊柱穩(wěn)定性的同時(shí)最大程度地緩解癥狀。

3 椎間盤鏡下微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證選擇：本組手術(shù)均在椎間盤鏡下完成，屬于微創(chuàng)手術(shù)，與常規(guī)開放式手術(shù)相比，該手術(shù)傷口小，組織剝離少，出血少，術(shù)后臥床時(shí)間短，護(hù)理容易，住院時(shí)間短，克服大多數(shù)人懼怕手術(shù)的心理。一般認(rèn)為［7］椎間盤鏡下微創(chuàng)手術(shù)往往用于單純腰椎間盤突出患者，對(duì)有雙側(cè)根性癥狀或雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄者可采用正中切口兩側(cè)同時(shí)手術(shù)；對(duì)兩節(jié)段椎間盤突出，可延長切口進(jìn)行手術(shù)。而對(duì)于中央型椎間盤突出伴有鈣化，或合并有馬尾神經(jīng)損傷綜合征的患者，常因鏡下操作空間小，減壓范圍有限，導(dǎo)致術(shù)后效果差，轉(zhuǎn)而采用開放式手術(shù)。我們體會(huì)在操作技術(shù)熟練并有特殊器械輔助情況下，仍可開展微創(chuàng)手術(shù)［8］。本組兩例前期患者手術(shù)效果欠佳，主要是因?yàn)槠餍挡煌晟圃斐傻?，?jīng)改進(jìn)器械后手術(shù)操作變得容易，同時(shí)也獲得了較好的遠(yuǎn)期療效。

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