黃鴻武，李永翔，謝貽祥，姚 磊，王傳思

(1 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院，安徽六安 237005;2 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

直腸癌是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤，占消化道惡性腫瘤的第2位，發(fā)病率有日益上升的趨勢(shì)［1］。目前，治療直腸癌的主要手段是直腸癌根治術(shù)，但根治術(shù)后易出現(xiàn)排尿異常、生殖功能障礙、盆腔復(fù)發(fā)等問(wèn)題［2］。1982年，英國(guó)外科醫(yī)生Heald提出全直腸系膜切除術(shù)(TME)這一概念［3］。由于TME可顯著降低直腸癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率［4］，目前已成為國(guó)際公認(rèn)的直腸癌根治術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)［5］。1991年，Enker將TME和盆腔自主神經(jīng)保留(ANP)技術(shù)結(jié)合起來(lái)，即保留自主神經(jīng)的全直腸系膜切除術(shù)(TME-ANP)，應(yīng)用于直腸癌根治中，有效減低了直腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，并極大改善了患者術(shù)后生活質(zhì)量。本文回顧性分析我院收治的直腸癌行TME-ANP患者的臨床資料。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取六安市人民醫(yī)院2005年1月～2012年1月收治的直腸癌行TME-ANP患者76例(TME-ANP組)，其中男41例、女35例，年齡36～89(61.8±7.2)歲;腫瘤直徑 ＜ 5 cm 33 例，5 ～8 cm 43例;高分化12例，中分化45例，低分化19例;腺癌71例，黏液腺癌3例，息肉惡變2例;Dukes分期A期5例，B期28例，C期43例。另選1998年1月～2004年12月行傳統(tǒng)手術(shù)的90例直腸癌患者為對(duì)照(傳統(tǒng)手術(shù)組)，其中男53例、女37例，年齡43～81(63.2±9.7)歲;腫瘤直徑 ＜ 5 cm 39例，5～8 cm 51例;高分化15例，中分化53例，低分化22例;腺癌84例，黏液腺癌3例，息肉惡變3例;Dukes分期A期6例，B期34例，C期50例。兩組上述資料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)及觀察方法 TME-ANP組行左下腹經(jīng)腹直肌切口，常規(guī)進(jìn)腹。在脾靜脈下1 cm及腹主動(dòng)脈左側(cè)位置將系膜下靜脈切斷，然后在腸系膜動(dòng)脈根部將其切斷。術(shù)中不管腫瘤的位置是高還是低，均采取骶骨前方及腹主動(dòng)脈分叉下將骶前植物神經(jīng)叢充分顯露，沿著神經(jīng)淺面和髂前血管，電刀分離直腸周圍系膜與左右腹下神經(jīng)內(nèi)側(cè)的臟層筋膜，將腫瘤分離到肛提肌的平面。以脂肪瘤樣系膜表面覆蓋著的臟層筋膜進(jìn)行完整切除為要點(diǎn)，包括切除直腸前Waldeyer筋膜。處理直腸側(cè)韌帶時(shí)，應(yīng)使用電刀對(duì)髂內(nèi)血管與直腸間進(jìn)行銳性切割，對(duì)在其內(nèi)走行的直腸中動(dòng)靜脈采取電凝止血的方式進(jìn)行止血，必要時(shí)可采取鉗夾進(jìn)行結(jié)扎。至少切除距離腫瘤下緣5 cm或全部切除直腸系膜，對(duì)腸管進(jìn)行切除時(shí)，其距離應(yīng)根據(jù)腫瘤大體類型、大小及腸壁被侵襲的情況決定(一般1～3 cm)。切除后將標(biāo)本立即剪開(kāi)，對(duì)疑似病變的患者取組織冰凍后送病理檢查。完全分離直腸后，具體依據(jù)實(shí)際情況采取Miles或Dixon直腸癌根治術(shù)［6］。手術(shù)結(jié)束時(shí)用大量蒸餾水或稀釋的5-氟尿嘧啶(1∶2000)沖洗腹腔，以盡量清除脫落的癌細(xì)胞。吻合口周圍漿肌層縫合加固數(shù)針，于骶前放置乳膠引流管2根;關(guān)閉盆底腹膜，縫合切口。傳統(tǒng)手術(shù)組以鈍性或鈍性加銳性分離、大塊結(jié)扎為主，術(shù)中出血偏多，解剖層次不清，實(shí)際是在系膜內(nèi)進(jìn)行分離，腫瘤遠(yuǎn)端系膜也切除不足。兩組術(shù)后均行順鉑+氟尿嘧啶化療6個(gè)療程。采用電話、門(mén)診復(fù)查、書(shū)信及家訪等形式隨訪以上患者或患者家屬，隨訪時(shí)間12～60個(gè)月。觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥、局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及死亡情況。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)以表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較 TME-ANP組手術(shù)時(shí)間(132±28)h，短于傳統(tǒng)手術(shù)組的(191±32)h，P ＜0.01;TME-ANP組術(shù)中出血量(176±41)mL，少于傳統(tǒng)手術(shù)組的(431 ±37)mL，P ＜0.01。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況 術(shù)后隨訪12～60個(gè)月，TME-ANP組出現(xiàn)吻合口瘺3例、局部復(fù)發(fā)5例、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移8例(肝轉(zhuǎn)移5例、肺轉(zhuǎn)移3例)、死亡6例，傳統(tǒng)手術(shù)組分別為6、19、21、18例;兩組比較，P 分別為 0.441、0.008、0.030、0.027。

2.3 術(shù)后自主神經(jīng)支配情況 TME-ANP組排尿功能障礙5例、勃起功能障礙6例、射精功能障礙4例，傳統(tǒng)手術(shù)組分別為16、22、19例;兩組比較，P分別為 0.031、0.005、0.003。

3 討論

在直腸癌還沒(méi)有形成區(qū)域或者局部淋巴轉(zhuǎn)移的情況下，直腸系膜中就已經(jīng)有可能存在癌結(jié)節(jié)或者癌細(xì)胞巢，而且不論經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)或保肛手術(shù)和擴(kuò)大根治術(shù)，這種系膜癌細(xì)胞都會(huì)遺留或者種植在手術(shù)視野中，所以以往直腸癌手術(shù)后的復(fù)發(fā)率很高［7］。1992年，Heald報(bào)道152例按TME要求進(jìn)行的直腸癌根治術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TME可顯著降低直腸癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率;但術(shù)后患者常會(huì)出現(xiàn)性功能障礙，主要有性功能喪失、射精功能異常、勃起功能障礙等，部分患者可伴有膀胱容量下降、排尿功能障礙、殘余尿量增加等癥狀，主要是由于手術(shù)時(shí)損傷盆腔神經(jīng)叢、腹下神經(jīng)叢。

TME手術(shù)是于直腸中壁層、臟層腹膜間進(jìn)行手術(shù)，在直視下手術(shù)、精細(xì)解剖與銳性分離。在間隙中存在少量血管，可有效減少骶前出血，具有極高的安全性，可減少術(shù)中出血率;且手術(shù)中使用電刀及超聲刀大大縮短了手術(shù)時(shí)間，簡(jiǎn)化了操作。本次回顧性研究中，我們發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，TME-ANP組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均較傳統(tǒng)手術(shù)組減少。但本研究中還發(fā)現(xiàn)，TME-ANP組術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺占 3.9%，而傳統(tǒng)手術(shù)組出現(xiàn)吻合口瘺為5.6%，二者無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與遠(yuǎn)段直腸系膜的完整切除導(dǎo)致腸壁缺血及需要更低位的吻合有關(guān)。術(shù)后隨訪可見(jiàn)TME-ANP組局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及病死率較傳統(tǒng)手術(shù)組低，提示TME具有更徹底性。按照TME原則，沿盆腔臟層筋膜和壁層筋膜之間的解剖平面銳性分離即可避免損傷盆腔自主神經(jīng)［8］。本次研究中發(fā)現(xiàn)，TME-ANP組患者術(shù)后排尿功能障礙、勃起功能障礙及射精功能障礙發(fā)生率均較傳統(tǒng)手術(shù)組明顯降低。

事實(shí)上，TME-APN并不是一種手術(shù)方式，而是進(jìn)行直腸癌，尤其是中下段直腸癌手術(shù)時(shí)應(yīng)當(dāng)遵循的一項(xiàng)原則和采用的一種技術(shù)。TME要求在直視下于骶前間隙中進(jìn)行銳性分離，保持包裹直腸系膜的盆筋膜臟層的完整無(wú)損，以防止癌細(xì)胞播散、種植和殘留。因此，在開(kāi)展直腸癌根治術(shù)時(shí)應(yīng)做到以下幾點(diǎn)［9］:①術(shù)中應(yīng)在直視下于骶前間隙中進(jìn)行銳性分離。②為保證直腸系膜內(nèi)癌細(xì)胞的徹底清除，對(duì)行保肛手術(shù)的病例腫瘤遠(yuǎn)端的直腸系膜切除應(yīng)不少于5 cm。③直腸下緣切除2 cm是安全的，但對(duì)于低分化癌灶、遠(yuǎn)端切除＜2 cm或術(shù)中有懷疑的患者，應(yīng)將遠(yuǎn)端吻合圈行冰凍切片檢查以保證遠(yuǎn)端無(wú)癌細(xì)胞。一般來(lái)說(shuō)，利用管狀吻合器在肛提肌以上直腸殘段，在無(wú)張力條件下保留2～4 cm即能安全吻合。④手術(shù)原則上應(yīng)達(dá)到癌腫根治的要求，不能過(guò)于強(qiáng)調(diào)保護(hù)盆腔自主神經(jīng)而影響根治效果。

綜上所述，我們認(rèn)為T(mén)ME-APN治療直腸癌具有局部復(fù)發(fā)率低、易于保護(hù)盆腔自主神經(jīng)的優(yōu)勢(shì)，可作為直腸癌根治術(shù)的首選術(shù)式而推廣應(yīng)用。

［1］郁寶銘.注意低位直腸癌保肛手術(shù)指征的掌握［J］.外科理論與實(shí)踐，2010，15(2):89-90.

［2］Temple WJ，Saettler EB.Locally recurrentrectal cancer:role of composite resection of extensive pelvic tumors with strategies forminimizing risk of recurrence［J］.J Surg Oncol，2000，73(1):47-58.

［3］Heald RJ，Husband EM，Ryall RD.The mesorectum in rectal cancer surgery--the clue to pelvic recurrence［J］.Br J Surg，1982，69(10):613-616.

［4］Wibe A，Rendedal PR，Svensson E，et al.Prognostic significance of the circumferential resection margin following total mesorectal excision for rectal cancer［J］.Br J Surg，2002，89(3):327-334.

［5］Zheng YC，Tang YY，Zhou ZG，et al.Tumor micrometastases in mesorectal lymph nodes and their clinical significance in patients with rectal cancer［J］.World J Gastroenterol，2004，10(22):3369-3373.

［6］熊為民，張智廣，胡洪斌.全直腸系膜切除直腸癌根治術(shù)50例臨床分析［J］.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2006，12(14):19-20.

［7］張進(jìn)峰.腹腔鏡與開(kāi)腹直腸癌全系膜切除術(shù)近期療效及并發(fā)癥分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(35):178-179.

［8］Maurer CA.Urinary and sexual function after total mesorectal excision［J］.RecentResultsCancer Res，2005(165):196-204.

［9］王瑞軍，張生彬.直腸全系膜切除術(shù)治療直腸癌35例分析［J］.中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2012，29(5):529.