賴睦勇

(江西省宜黃縣東陂鎮(zhèn)衛(wèi)生院，江西宜黃344409)

不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding，OGIB)是指由于多方面因素影響而未能檢查出出血原因的消化道出血，其特點(diǎn)為反復(fù)性和持續(xù)性，可分為兩類:①不明原因顯性出血(反復(fù)便血);②不明原因隱性出血(反復(fù)缺鐵性貧血和反復(fù)糞便隱血實(shí)驗(yàn)陽性)。其臨床表現(xiàn)為嘔血、糞便呈現(xiàn)不正常黑色紅色。本文對(duì)50例不明原因消化道出血患者的臨床治療資料進(jìn)行分析研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本文選取了2010年1月至10月共50例，患者其中男30例，女20例，年齡30～79歲，平均年齡53.4歲。這些患者在治療前進(jìn)行胃鏡檢查的有40例，進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的有10例。其中所有患者全部診斷為不明原因消化道出血，癥狀表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)便血或糞便潛血實(shí)驗(yàn)陽性，嚴(yán)重者還有大量嘔血現(xiàn)象?；颊邆?cè)诮?jīng)過一段時(shí)間的保守治療后在24～96 h內(nèi)無效或再次大量出血。由于患者經(jīng)過常規(guī)電子胃鏡和電子結(jié)腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明確出血部位及原因，從而考慮小腸出血。

1.2 小腸內(nèi)鏡檢查方法:小腸鏡檢查術(shù)是對(duì)遠(yuǎn)段十二指腸和空腸、回腸進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的方法，被認(rèn)為是小腸疾病的最終檢查方法。其主要技術(shù)手段有四種:推進(jìn)式小腸鏡、術(shù)中小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、氣囊輔助式小腸鏡。推進(jìn)式小腸鏡診斷的缺點(diǎn)在于診斷率不高，最多不超過40%，原因是其診斷部位范圍較小，僅在曲氏韌帶以下100 cm左右。術(shù)中小腸鏡在以前是內(nèi)鏡檢查全小腸最為普遍的方法，這種方法對(duì)小腸的出血定位率高達(dá)80%～100%。但是，自從膠囊內(nèi)鏡和氣囊輔助式小腸鏡投入臨床使用以來，術(shù)中小腸鏡僅僅用于多發(fā)性小腸出血手術(shù)中內(nèi)鏡治療，其他情況則很少使用。膠囊內(nèi)鏡的主要優(yōu)點(diǎn)是不同于手術(shù)，不會(huì)對(duì)人體造成傷害，并且對(duì)不明原因消化道出血的診斷率較高，最高可達(dá)到80%，原因是它可以對(duì)小腸的絕大部分進(jìn)行檢查。由于膠囊內(nèi)鏡診斷的使用，醫(yī)院能夠采取更合適的治療方案和藥品，患者可以得到更好的治療。而膠囊內(nèi)鏡這種檢查方法的缺點(diǎn)是沒有治療功能只能起到觀察作用，而且診斷存在一定的概率性。并且膠囊內(nèi)鏡有大概1/10會(huì)滯留患者體內(nèi)。雖然滯留的膠囊一般不引起任何癥狀，但一部分患者仍然需要通過外科手術(shù)將其取出。

氣囊輔助式小腸鏡是繼膠囊內(nèi)鏡之后對(duì)小腸疾病進(jìn)行診斷的重要檢查手段。以雙氣囊小腸鏡(double balloon enteroscopy，DBE)為代表的氣囊輔助式小腸鏡相對(duì)于膠囊內(nèi)鏡最大的優(yōu)勢(shì)在于可以同時(shí)進(jìn)行檢查和治療。2010年，美國消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)在對(duì)不明原因消化道出血診斷和處理流程中指出，膠囊內(nèi)鏡因其沒有入侵性和較高的診斷率可作為首選檢查手段，而DBE由于檢查時(shí)間較長，對(duì)麻醉的要求也相對(duì)較高，被作為備用檢查手段選擇性的應(yīng)用于更易出現(xiàn)陽性診斷的患者中。

2 手術(shù)結(jié)果

本次調(diào)查研究采用的術(shù)中內(nèi)鏡檢查方法為膠囊內(nèi)鏡。觀察指標(biāo)為以下三個(gè)方面:①膠囊內(nèi)鏡在消化道中的陽性發(fā)現(xiàn)。②對(duì)膠囊影像工作站現(xiàn)實(shí)的圖像質(zhì)量、圖像數(shù)量進(jìn)行觀察;膠囊內(nèi)經(jīng)在患者胃部和小腸的通過時(shí)間。③受檢者對(duì)膠囊內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)性及不良反應(yīng)。本組的50例患者，膠囊內(nèi)鏡均成功達(dá)到指定位置。在完成檢查的患者中，共檢出病變45例，陽性檢出率90%。膠囊經(jīng)過食道平均時(shí)間22.3 s，胃內(nèi)平局停留時(shí)間為32.6 min，經(jīng)過小腸平均時(shí)間為263.3 min，所有膠囊內(nèi)鏡在4 d內(nèi)均排除體外，平均排出時(shí)間為2.5 d，并沒有發(fā)生膠囊滯留體內(nèi)的情況。

3 結(jié)果分析

以往不明原因消化道出血診斷率較低的原因是受到診斷方法不明顯的影響，比如小腸氣鋇雙重造影或血管造影。但是采用膠囊內(nèi)鏡的檢查方法可以全程對(duì)小腸進(jìn)行可視性檢查，可以清楚的觀察小腸內(nèi)血管、潰瘍、黏膜下隆起病變、寄生蟲等，提高了這類疾病的診斷率。

要提高不明原因消化道出血的診斷率還要注意選取恰當(dāng)?shù)脑\斷時(shí)機(jī)。膠囊內(nèi)鏡檢查的最佳時(shí)機(jī)應(yīng)為出血間期、出血停止后兩周內(nèi)或者少量活動(dòng)性出血的時(shí)機(jī)。因?yàn)?，大量活?dòng)性出血時(shí)，由于腸腔內(nèi)積血過多可能會(huì)導(dǎo)致發(fā)病部位難以被觀察到，而出血停止則更難發(fā)現(xiàn)出血部位。少量活動(dòng)性出血時(shí)，臨床上患者主要主要表現(xiàn)為無嘔血，每日黑便次數(shù)3次左右，每次黑便量200～300 mL或更少時(shí)最佳。

本研究中另有5例患者膠囊內(nèi)鏡下未能檢查到出血病灶，原因可能有:藥物劇烈沖洗出血病灶，血跡、血痂被沖洗干凈，導(dǎo)致難以發(fā)現(xiàn)出血部位;腸道氣泡較多，視野較差影響觀察;膠囊內(nèi)鏡觀察存在一定概率性，起本身存在一定的視野盲區(qū)，而且由于運(yùn)行軌跡和速度無法控制，無法對(duì)可疑部位進(jìn)行反復(fù)觀測(cè);或者由于為了加快膠囊進(jìn)入患者腸道，所以使用了加快腸道蠕動(dòng)的藥物，導(dǎo)致膠囊運(yùn)行速度較快而不能觀察到出血病灶。

4 結(jié)論

不明原因消化道出血已成為一種臨床常見的病癥，病變部位包括直腸、小腸和結(jié)腸部位。消化道出血患者生命容易受到威脅的原因是發(fā)病急或是出血部位不明導(dǎo)致診斷延誤［2］。以前對(duì)消化道出血的診斷方法主要有胃鏡檢查、結(jié)腸鏡檢查、X射線鋇餐檢查等，目前又增加了新的無線內(nèi)鏡檢查方法，再加上與術(shù)中內(nèi)鏡的配合，提高了對(duì)患者檢查的準(zhǔn)確度。通過本文中的一系列檢查方法得出的結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，膠囊內(nèi)鏡的使用檢查定位相對(duì)精確，診斷結(jié)果比較準(zhǔn)確，值得臨床廣為推廣和應(yīng)用。

［1］ 曹紅亮，劉愛華.急診術(shù)中內(nèi)鏡在消化道大出血中的應(yīng)用［J］.湖南醫(yī)學(xué)，2010(19):76－77.

［2］ 蕭疏東，戈之錚.膠囊內(nèi)鏡與推進(jìn)式小腸鏡診斷不明原因消化道出血的評(píng)價(jià)［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2003，20(4):223－226.