高麗娟

(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院＜崇明＞，上海202150)

科學技術(shù)也在飛速發(fā)展，血細胞分析儀把檢驗工作者從日常大量繁雜的勞動中解脫出來，提高了檢驗質(zhì)量，也縮短了報告時間，但由于人們過分依賴自動化分析儀而忽略了手工血涂片鏡檢，使臨床相當一部分病例漏報、漏診，嚴重影響了醫(yī)師的診斷與治療。而血涂片鏡檢是指血液經(jīng)推片、染色后在光學顯微鏡下進行白細胞分類，紅細胞、血小板形態(tài)觀察以及寄生蟲檢查等，是血液形態(tài)學檢查的基本方法［1］，能有效提高疾病診斷的準確率或降低漏報率。對1378份血常規(guī)標本中符合檢查標準的228份標本的血涂片進行了回顧性分析，其結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 標本來源:來自用EDTA-K2抗凝的門診及住院患者1378份血液標本。

1.2 儀器與試劑:BC-3000血細胞分析儀和原裝配套試劑，雙目光學顯微鏡，瑞氏-吉姆薩復合染液。

1.3 涂片制作、染色及鏡檢:①制作涂片的要求:根據(jù)具體情況和BC-3000血細胞分析儀的性能，參照其它較先進檢驗科室的顯微鏡檢查的血涂片標準進行檢查。儀器有報警提示:白細胞、紅細胞、血小板三系計數(shù)異常;三系或二系或一系增加或減少而儀器未報警者(白細胞＜2.5×109/L或＞30.0×109/L;白細胞分類有異常:小型細胞比率＜15%或＞45%，大型細胞比率＜45%或＞75%，中型細胞比率＞20%;紅細胞 ＜2.0×1012/L 或 ＞6.0×1012/L;血紅蛋白 ＜70 g/L或＞170 g/L;血小板 ＜60×109/L或 ＞500×10 9/L;平均紅細胞體積＜70fl或＞105fl);臨床醫(yī)師有鏡檢要求的;與臨床診斷或提示明顯不符。②涂片標準:厚薄適宜，頭體尾分明，細胞分布均勻，血膜長度占玻片的2/3左右。③血涂片的染色:用瑞氏-吉姆薩復合染液進行染色，染液按葉應嫵主編的《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第3版的要求配置。④血涂片的鏡檢:先低倍或高倍鏡，觀察涂片全貌:染色、涂片是否合格，估計白細胞數(shù)是否與儀器結(jié)果相符，觀察外周血細胞大致分布及各類血細胞大致比例，特別要觀察涂片尾部有無巨大及異常細胞，選擇體尾交界處有核細胞與紅細胞不重疊處作為有代表性的油鏡區(qū)。油鏡觀察:細胞形態(tài)、比例、分類計數(shù)。觀察白細胞形態(tài)是否正常，有無異型淋巴細胞，有無毒性改變;觀察紅細胞有無大小不均、淡染區(qū)擴大及畸形，觀察紅細胞內(nèi)有無異常結(jié)構(gòu)，如卡波環(huán)、嗜堿性點彩紅細胞、染色質(zhì)小體、寄生蟲等;觀察血小板數(shù)、形態(tài)及聚集性。白細胞分類計數(shù)100個，采用“城墻”式移動涂片進行分類，計數(shù)各類細胞的比例，觀察有無核左移、核右移，有無幼稚細胞、異常細胞［2］。血細胞分析儀血小板計數(shù)＜20×109/L，儀器計數(shù)可信度差，可通過血涂片血小板計數(shù)法報告，即血涂片中血小板數(shù)(109/L)=計數(shù)100個白細胞時血小板的數(shù)量/100個白細胞×白細胞數(shù)(109/L)，(注:白細胞數(shù)為血液分析儀的計數(shù)結(jié)果)［5］。

1.4 實驗方法:①用EDTA-K2抗凝以真空采血技術(shù)從肘靜脈采血2 mL，室溫放置，于采血后2 h內(nèi)嚴格按照儀器操作手冊完成檢測。②將BC-3000血細胞分析儀檢測的1378份標本結(jié)果分析，對所有符合涂片檢查標準的228份標本進行涂片染色鏡檢。血涂片用瑞氏-吉姆薩復合染液進行染色，按照標準操作規(guī)程于普通雙目光學顯微鏡下進行觀察分析(必須保證良好的涂片及染色效果)。從各方面仔細觀察:血細胞數(shù)量評估;白細胞分類計算與形態(tài);紅細胞大小與形態(tài);血小板大小與形態(tài);其它異常，如中毒顆粒、寄生蟲等是否與檢測結(jié)果相符。

2 結(jié)果

血細胞分析病例1378例，血涂片鏡檢228例，其中異型淋巴細胞增多癥2例、傳染性單核細胞增多癥3例、巨幼細胞性貧血8例、缺鐵性貧血10例、慢性粒細胞性白血病3例、急性白血病4例，其余198份血涂片鏡檢結(jié)果與血細胞分析儀相符。

3 討論

血細胞分析儀的普及，大大提高了全血細胞分析的質(zhì)量、精密度和效率，但是目前國內(nèi)使用三分類都是根據(jù)白細胞體積大小而分類，不能區(qū)分幼稚細胞、嗜酸、嗜堿粒細胞，更不能識別異型淋巴細胞以及中性粒細胞毒性變，甚至將一些小粒細胞當作中間細胞，大淋巴當作粒細胞，大片成簇的血小板當作白細胞［4］。由此可見，血細胞分析儀只能作為全血細胞計數(shù)分析的一種過篩手段。當遇到可疑情況，尤其病理條件下其測定的結(jié)果并不可靠，需要人工涂片鏡檢復查，而現(xiàn)今各醫(yī)院檢驗科對全血細胞計數(shù)異常結(jié)果基本不或很少進行人工顯微鏡復查，這種現(xiàn)象引發(fā)了不少醫(yī)療投訴和事故。分析這類問題出現(xiàn)的原因:工作量大;檢驗人員缺乏臨床知識;部分臨床檢驗工作者對自己使用的全自動血細胞分析儀性能沒有全面掌握，認為血細胞分析儀檢測結(jié)果可靠，不需復檢;責任心不強等。急性白血病起病急，臨床表現(xiàn)多種多樣，常以高熱、出血、肝脾淋巴結(jié)腫大和骨關節(jié)痛為特點，個別患者僅表現(xiàn)某一方面，部分檢驗工作者由于對非典型癥狀缺乏足夠的認識，思路狹窄，即便血常規(guī)報告異常，仍憑借主觀判斷，不做涂片鏡檢，盲目發(fā)出報告單，致白血病漏檢，所以臨床檢驗工作者應熟悉急性白血病的各種臨床表現(xiàn)特點，當血紅蛋白、血小板減少，白細胞超越正常參考值，或直方圖異常的血標本均應涂片鏡檢［5］，防止各類白血病細胞漏檢。各類白血病的診斷主要依據(jù)實驗室血液和骨髓象的分析，為得出準確的結(jié)果，要求檢驗工作者必須有高度的責任心，在熟練掌握儀器性能、操作規(guī)程的同時，對血細胞分析報告審核時必須做到全面、細心，及時發(fā)現(xiàn)異常細胞。目前對全血細胞計數(shù)結(jié)果的人工復查標準、內(nèi)容、方法及程序尚無明確規(guī)定。全血細胞計數(shù)檢測結(jié)果最終用于臨床患者的診斷、治療、預后監(jiān)測，或用于受檢者健康狀況的評估，因此當遇到檢測結(jié)果異常時，認真進行血涂片鏡檢，并進行綜合分析，不僅可復核計數(shù)的準確性，還可使多種常見的貧血、白血病、感染性疾病等得到及時、初步甚至明確的診斷。

綜上所述，血涂片鏡檢是血細胞分析的重要部分，是每一個檢驗工作者的基本功。目前好多醫(yī)院不重視血涂片，使好多年輕的檢驗工作者只認機器，不認細胞，不能更準確的反映患者的實際情況。檢驗界很多老前輩都講到“準確的白細胞分類不能完全脫離顯微鏡檢查”［6］。由此可見，血涂片分析在血常規(guī)檢驗中十分重要。

［1］ 葉應嫵，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規(guī)程［M］.3版，南京:東南大學出版社，2006.

［2］ 張秀青，康翠娥.使用自動血細胞分析儀須同時涂片鏡檢［J］.實用醫(yī)技雜志，2007，14(29):4006-4007.

［3］ 王朝輝，張潔.血細胞分析儀血小板計數(shù)減少誤差因素54例分析［J］.中國誤診學雜志，2006，21:4226-4227.

［4］ 劉杰平.從Kx-21血細胞分析儀測得結(jié)果看血涂片的重要性［J］.醫(yī)學信息中旬刊，2010，5(10):2817-2818.

［5］ 謝中斌，王利霞.全自動血細胞分析儀漏診3例白血病的分析［J］.實用醫(yī)技雜志，2007，14(7):929-930.

［6］ 樂家新，王海紅，傅巖.白細胞直方圖的特點與臨床意義［J］.中華檢驗醫(yī)學雜志，2004，27(4):270-272.