王方方，王 華

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚(yáng)州225001)

臍帶脫垂是產(chǎn)科急癥之一，可在產(chǎn)時(shí)突然發(fā)生，造成圍生兒死亡，其發(fā)生率為0.4% ～10%［1］，圍生兒死亡率高達(dá)20% ～30%［2］。故臨床上一旦確診，應(yīng)立即采取措施，以降低圍生兒死亡率。

1 臨床資料

2005年至2012年我院共收治了10例臍帶脫垂患者，其中院外4例，院內(nèi)6例，經(jīng)產(chǎn)婦4例，初產(chǎn)婦6例;孕周37～40周8例，小于37周2例;足先露4例，橫位肩先露1例，混合臀先露1例，枕先露4例;發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂時(shí)胎心:小于60次/min 1例，80～120次/min 5例，胎心正常4例;無宮縮3例，潛伏期3例，活躍期4例;8例行急診剖宮產(chǎn)，2例宮口開全產(chǎn)鉗助產(chǎn);新生兒正常3例，輕度窒息3例，中度窒息2例，重度窒息2例。

2 體會(huì)

2.1 臍帶脫垂的急救處理:一旦發(fā)生臍帶脫垂，若胎兒存活，應(yīng)爭(zhēng)取盡快娩出胎兒。應(yīng)立即上推胎頭或先露部，消除臍帶受壓，改善血液循環(huán)，同時(shí)采取頭低臀高位、吸氧、抑制宮縮、果斷決定分娩方式。宮口開全，有陰道分娩條件者，可行產(chǎn)鉗或胎頭吸引術(shù)助娩胎兒，臀位行臀牽引術(shù)，橫位行內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)后臀牽引術(shù)，但若估計(jì)有困難，應(yīng)果斷行剖宮產(chǎn)術(shù)?，F(xiàn)已不提倡采用臍帶還納術(shù)，因?yàn)槌晒β实停?］。宮口未開全，初產(chǎn)婦應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，經(jīng)產(chǎn)婦視胎心音及宮口開大情況酌情處理:胎心音良好、宮口開大5～6 cm以上、估計(jì)短時(shí)間能經(jīng)陰道分娩，可待宮口開全或接近開全時(shí)行陰道助產(chǎn)娩出胎兒.無論是剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備期間還是陰道分娩觀察期間，均應(yīng)抬高孕婦臀部，減少臍帶受壓，并給予吸氧。初產(chǎn)婦或胎位異常者宜行剖宮產(chǎn)術(shù)，經(jīng)產(chǎn)婦應(yīng)根據(jù)是否破膜、胎心音是否良好及產(chǎn)程進(jìn)展情況綜合考慮決定分娩方式。本院所發(fā)生的10例臍帶脫垂產(chǎn)婦，有2例發(fā)現(xiàn)時(shí)宮口已開大7～8 cm，陰道檢查宮頸及骨盆條件好，產(chǎn)程進(jìn)展較快，待宮口開全后產(chǎn)鉗助產(chǎn)，經(jīng)緊急搶救，其中1例新生兒輕度窒息，1例中度窒息。其余8例發(fā)現(xiàn)時(shí)宮口開大都在4 cm以下，考慮到很難快速陰道分娩，均行急診剖宮產(chǎn)。

2.2 做好新生兒搶救工作:臍帶脫垂的胎兒均有宮內(nèi)窘迫，娩出的新生兒呼吸道多有大量分泌物，清除呼吸道分泌物，保證呼吸道通暢是搶救新生兒的關(guān)鍵措施。胎兒娩出前必須有熟練掌握復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，并準(zhǔn)備好吸痰器、氧氣、氣管插管、新生兒喉鏡及急救藥品。胎兒娩出后，迅速、準(zhǔn)確地判斷新生兒情況，按窒息的程度選擇合適的復(fù)蘇方法［3］。首先清理呼吸道，給氧，建立新生兒呼吸，同時(shí)為新生兒保暖。本院發(fā)生的臍帶脫垂新生兒娩出后經(jīng)緊急搶救，有3例正常，中度窒息2例，重度窒息2例，無一例死亡，亦是在醫(yī)護(hù)人員的密切配合下，搶救及時(shí)的結(jié)果。

2.3 加強(qiáng)產(chǎn)程觀察:嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，宮口開大2～3 cm產(chǎn)婦入產(chǎn)房待產(chǎn)，監(jiān)測(cè)胎心變化。評(píng)估產(chǎn)婦有無產(chǎn)科高危因素，各項(xiàng)檢查化驗(yàn)結(jié)果，尤其是B超檢查有無異常。給予產(chǎn)婦氧氣吸入，提高胎兒對(duì)缺氧的耐受力。胎膜破裂后立即監(jiān)測(cè)胎心并予持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，注意監(jiān)測(cè)羊水性狀和胎心率曲線的變化。如有頭高位者破膜后羊水由清變渾濁并出現(xiàn)胎心改變或破膜后胎心變慢、胎動(dòng)或?qū)m縮后胎心率突然變慢、胎心監(jiān)護(hù)NST評(píng)分低、出現(xiàn)減速尤其是變異減速、OCT陽性，要考慮隱性臍帶脫垂。陰道檢查時(shí)胎先露一側(cè)較高處觸及臍帶，超聲檢查于胎先露前方見到聲像也應(yīng)考慮隱性臍帶脫垂。入我院待產(chǎn)的產(chǎn)婦，入院時(shí)常規(guī)行胎心監(jiān)護(hù)。為了安全，入我院待產(chǎn)的產(chǎn)婦入院前1周內(nèi)無B超檢查的，均要進(jìn)行產(chǎn)科B超檢查。孕期有異常情況的，應(yīng)根據(jù)情況增加檢查頻次。

2.4 臍帶脫垂的預(yù)防:臍帶脫垂還重在預(yù)防，臍帶脫垂常與胎位不正、多胎、多次妊娠、早產(chǎn)以及骨產(chǎn)道異常、胎膜早破、羊水過多、臍帶過長(zhǎng)、胎盤低置等因素有關(guān)，可見，做好孕期檢查和健康教育至關(guān)重要。對(duì)骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位異常的產(chǎn)婦要及時(shí)給予處理。妊娠晚期B超檢查有助于盡早診斷臍帶先露。如產(chǎn)程進(jìn)入活躍早期，先露仍較高或復(fù)合先露，應(yīng)警惕臍帶脫垂。必要時(shí)行人工破膜應(yīng)高位破膜，因高位人工破膜時(shí)使羊水緩慢流出，較自然破膜臍帶脫垂的發(fā)生率低［4］。我們體會(huì)到:臍帶脫垂雖是妊娠分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，且新生兒窒息死亡率極高，但只要我們提高對(duì)本癥的認(rèn)識(shí)及警惕，認(rèn)真做好預(yù)防工作并且及時(shí)正確地采取搶救措施，是可以減少由此癥所導(dǎo)致的胎嬰兒嚴(yán)重窒息及死亡的。

2.5 心理護(hù)理:臍帶脫垂時(shí)，醫(yī)護(hù)人員忙于搶救，產(chǎn)婦會(huì)緊張甚至恐懼，巡回護(hù)士應(yīng)耐心安慰產(chǎn)婦，解除其焦慮恐懼的心理，使其配合搶救。醫(yī)生應(yīng)向家屬交代病情及可選措施，講解臍帶脫垂的嚴(yán)重后果，盡快取得家屬同意決定分娩方式。溝通方式應(yīng)盡量委婉，避免產(chǎn)婦及家屬情緒過激。

［1］ 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:212.

［2］ 王椒貞.實(shí)用婦產(chǎn)科［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:12.

［3］ 李文波.產(chǎn)科處理臍帶脫垂的幾個(gè)重要環(huán)節(jié)［J］.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2009，17(4):88.

［4］ 董巧蘭.臍帶脫垂10例分析［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7(9):2135-2136.