張 敏，姜奎金，吳倩倩，王俊梅

(山東省濰坊市婦幼保健院，山東濰坊261011)

子宮切除是婦科最常見的手術(shù)之一，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡因其創(chuàng)傷小，出血少，時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于婦科卵巢，子宮等病變的切除術(shù)［1］。腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)是利用腹腔鏡在電視下切除子宮韌帶，剪開闊韌帶前葉及膀胱反折腹膜，處理卵巢，輸卵管達(dá)到子宮切除的手術(shù)方法，避免了開腹，集中了開腹手術(shù)及陰式手術(shù)各自的優(yōu)點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:選擇2008年4月至2012年8月行腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)共120例，年齡40～75歲。所有患者均為育齡以生育婦女，子宮肌瘤80例。子宮腺肌癥15例，子宮脫垂10例，功能失調(diào)性子宮出血10例，子宮內(nèi)膜不典型增生5例。

1.2 方法:120例患者均行氣管插管全麻，使用奧林巴斯腹腔鏡。在腹腔鏡下將子宮及周圍韌帶，腹膜切斷，剪開轉(zhuǎn)經(jīng)陰道手術(shù)，經(jīng)陰道取出子宮，縫合前后腹膜及陰道前后壁。

2 結(jié)果

通過熟練的手術(shù)方式及護(hù)理配合，本組120例患者術(shù)后均恢復(fù)良好，無1例術(shù)中轉(zhuǎn)為開放性手術(shù)，預(yù)后良好，痊愈出院。無并發(fā)癥發(fā)生。

3 護(hù)理

3.1 護(hù)士培訓(xùn):使護(hù)士了解腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，了解手術(shù)方式。掌握腹腔鏡器械的功能用法，掌握術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)。了解腹腔鏡手術(shù)的操作器械和方法。病人術(shù)中麻醉方式、體位、人工二氧化碳?xì)飧沟慕?、電刀?yīng)用等的相關(guān)知識(shí)。以便更好的配合醫(yī)生的手術(shù)操作。

3.2 術(shù)前護(hù)理:術(shù)前1日由巡回護(hù)士到病房查閱病歷了解病情，并主動(dòng)與病人交談，以通俗易懂的語(yǔ)言向患者講解疾病知識(shí)，包括子宮的功能，子宮切除后對(duì)身體的影響，穩(wěn)定其情緒，使其能主動(dòng)積極地配合手術(shù)。

3.3 術(shù)前檢查:做好血常規(guī)，尿常規(guī)。凝血四項(xiàng)，肝腎功能，心電圖，胸片，宮頸刮片等檢查，必要時(shí)行診刮術(shù)。

3.4 室溫應(yīng)保持在夏天24～25℃，冬天27～28℃。相對(duì)濕度40% ～60%為宜。建立靜脈通路，接好三通管，保持通暢。

3.5 手術(shù)體位:巡回護(hù)士協(xié)助麻醉師行氣管插管全身麻醉后將患者安置頭低腳高膀胱截石位(頭低30°)，在患者腘窩處用軟墊保護(hù)好，用約束帶固定好大腿，正確貼上負(fù)極板，安裝肩托，身體各部位不能與金屬接觸，以防術(shù)中變換體位時(shí)病人滑脫及電灼傷等意外事故發(fā)生。雙上肢用治療巾包好固定于手術(shù)床側(cè)。

4 術(shù)中配合

4.1 巡回護(hù)士配合:巡回護(hù)士根據(jù)患者體重體型，設(shè)定氣腹壓力;當(dāng)術(shù)者把腹腔鏡放入10 mm穿刺后，關(guān)燈調(diào)床。頭低臀高20～30度，盡可能顯露子宮。

4.2 洗手護(hù)士的配合:腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)時(shí)，腹部和會(huì)陰分開進(jìn)行，操作時(shí)器械應(yīng)分開放置，做好隔離。洗手護(hù)士提前20 min洗手上臺(tái)準(zhǔn)備器械，整理器械臺(tái)，檢查器械是否完好。與巡回護(hù)士清點(diǎn)手術(shù)器械，配合術(shù)者常規(guī)及皮膚消毒，鋪無菌單。與巡回護(hù)士連接各種導(dǎo)管，導(dǎo)線，并檢查調(diào)試，保證其在手術(shù)中正常運(yùn)作。術(shù)者在臍輪下1 cm橫向切口(第一切口)，用氣腹針穿刺，接二氧化碳?xì)飧寡b置充氣。拔出氣腹針，遞10 mm穿刺器在氣腹針穿刺處穿刺，拔除穿刺錐后插入腹腔鏡，從電視內(nèi)觀察盆腔內(nèi)臟器及子宮情況，在左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)腹腔鏡直視下刺入5 mm(第二，第三切口)，準(zhǔn)確根據(jù)手術(shù)需要遞給術(shù)者需要的器械，使術(shù)者迅速有效的在腹腔鏡下處理完各種韌帶，打開反折腹膜，關(guān)掉氣腹。術(shù)者在陰道切開穹窿鉗夾，處理子宮韌帶，主韌帶，子宮韌帶，取出子宮，縫合陰道壁。塞入陰紗。再次腹腔充氣，術(shù)者更換手術(shù)衣，手套，內(nèi)鏡下觀察各創(chuàng)面，斷端有無出血。清理后生理鹽水沖洗盆腹腔，手術(shù)結(jié)束后放出腹腔內(nèi)的二氧化碳?xì)怏w，穿刺孔用4號(hào)絲線縫合，敷貼覆蓋。

5 術(shù)后器械和儀器的處理

手術(shù)結(jié)束后，腹腔鏡頭，攝像鏡頭，冷光源，各種導(dǎo)線，均用清潔濕紗布擦拭，晾干，單獨(dú)保存。腹腔鏡器械使用后都要將關(guān)節(jié)打開，用清水沖洗。用加酶消毒液浸泡清洗。腹腔鏡器械要輕拿輕放，所有器械管腔，關(guān)節(jié)螺絲部位用氣槍沖洗，金屬部分用潤(rùn)滑劑潤(rùn)滑。器械刷洗干凈，吹干后。將腹腔鏡器械用等離子消毒后備用。

6 手術(shù)配合體會(huì)

LAVH手術(shù)將腹腔鏡與陰式手術(shù)優(yōu)勢(shì)集于一體，既避免了開腹手術(shù)腹部留瘢痕，術(shù)后恢復(fù)慢，又避免了陰式手術(shù)不便探查盆腹腔，分離粘連，處理附件等缺點(diǎn)［2］。手術(shù)配合中巡回護(hù)士要熟悉手術(shù)不同階段和手術(shù)體位的要求，密切觀察靜脈通道，認(rèn)真填寫好患者的護(hù)理記錄單。洗手護(hù)士應(yīng)熟悉腹腔鏡手術(shù)器械的名稱及用途，迅速準(zhǔn)確地傳遞手術(shù)器械，確保手術(shù)順利進(jìn)行。注意儀器手術(shù)器械的消毒與保養(yǎng)。因?yàn)榛颊咻^長(zhǎng)時(shí)間地處于被動(dòng)的手術(shù)體位，術(shù)后患者雙下肢會(huì)存在一定程度的酸脹和不適，因此術(shù)前體位的正確放置是防止術(shù)后體位并發(fā)癥的關(guān)鍵，術(shù)后給予肢體按摩。

［1］ 李衛(wèi)民，朱靜潔.婦科腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)規(guī)范的研究與建立［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，6(2):146-148.

［2］ 劉秋華，肖錦艷，葛陽(yáng)清，等.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)40例臨床分析［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2005(1):86-87.