趙 鳳，高 霞

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚(yáng)州225001)

隱球菌性腦膜炎(Cryptococcosis Mcningitis)是由新型隱球菌感染腦膜和腦實(shí)質(zhì)所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的亞急性和慢性炎性疾病，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的真菌感染［1］。兩性霉素B是治療隱球菌性腦膜炎的首選藥物，經(jīng)周圍靜脈輸注兩性霉素B經(jīng)濟(jì)、安全、方便，患者易于接受，但該藥不良反應(yīng)多且嚴(yán)重，主要不良反應(yīng)有腎損害、血栓性靜脈炎、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等，靜脈炎也是其常見的不良反應(yīng)之一。我科于2008年l月至2012年6月共收治8例隱球菌性腦膜炎患者，治療采用經(jīng)周圍靜脈輸注兩性霉素B和脫水劑?，F(xiàn)將安全用藥護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:本組8例患者，其中男6例，女2例;年齡15～77歲，平均年齡45歲。入院后做血、尿、大便、肝腎功能等常規(guī)檢查，所有患者均行腰穿。腦脊液常規(guī)提示:腰椎穿刺壓力增高(＞200 mmH2O)，為無色透明液體，淋巴細(xì)胞增高至100～500×106/L，蛋白質(zhì)含量增高至1.5 ～1.8 g/L，糖降低15～35 mg/dL，墨汁染色檢出新型隱球菌。頭顱MRI顯示腦膜明顯強(qiáng)化。

1.2 治療方案:治療采用兩性霉素B(上海新先鋒藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)H20043087)，靜脈滴注，從小劑量開始，根據(jù)患者耐受程度漸增量至0.5～0.7 mg/kg。并至少連續(xù)用藥3～6個(gè)月，直至總用量達(dá)2～4 g。脫水劑的使用根據(jù)患者高顱壓癥狀選擇甘露醇、甘油果糖、呋塞米。

2 安全用藥護(hù)理

2.1 有計(jì)劃的選擇血管和密閉式留置針的使用。由穿刺技術(shù)好的護(hù)士負(fù)責(zé)靜脈輸液，保證一次穿刺成功。選擇靜脈從遠(yuǎn)心端至近心端，盡量選擇相對(duì)粗、直、彈性好、無靜脈瓣的血管，如頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈等，避免在骨隆突處、凹陷處、關(guān)節(jié)部位、靜脈活瓣等處穿刺靜脈，雙上肢靜脈交替使用。穿刺部位嚴(yán)格消毒，止血帶扎在穿刺點(diǎn)上方10 cm處，消毒直徑大于8 cm×8 cm，消毒液待干后穿刺。我科均采用蘇州碧迪公司生產(chǎn)的BD22GA Y型管密閉式留置套管針，每天更換。穿刺前用生理鹽水再次排盡空氣，松動(dòng)外套管與針芯，右手持套管針柄與皮膚呈15°～30°刺入，在進(jìn)針的時(shí)候，速度要慢，同時(shí)注意患者的回血情況，當(dāng)出現(xiàn)回血時(shí)，將穿刺的角度調(diào)節(jié)成10°上下。采取一邊置入外套管一邊退針芯的方法，將針芯回退0.5 cm，與此同時(shí)，沿著血管平行的方向，將外套管送入到靜脈當(dāng)中，這樣邊退針芯邊置人外套管，可避免針芯觸及血管壁。然后再仔細(xì)的觀察是否在周圍出現(xiàn)滲漏現(xiàn)象。需要做到一針見血，避免由于反復(fù)的穿刺導(dǎo)致血管粗糙，最終發(fā)生液體外滲的現(xiàn)象［2］。用生理鹽水20 mL沖管，確定針頭在靜脈內(nèi)，局部無腫脹、無痛感，然后接兩性霉素B。

2.2 藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴(yán)格控制濃度和輸注速度。由于藥物外滲可致局部組織產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用，造成血管內(nèi)皮損傷;同時(shí)會(huì)引起組織因子釋放及纖溶活性受抑制，出現(xiàn)血管紅腫疼痛、變硬發(fā)黑等條索狀改變。所以兩性霉素B使用時(shí)加入到5%的葡萄糖液500 mL內(nèi)稀釋，微量泵泵入，使藥物濃度低于20 ug/mL，維持時(shí)間在8～16 h。兩性霉素B的藥物濃度與靜脈炎的發(fā)生呈正相關(guān)關(guān)系，降低藥物濃度后靜脈炎的發(fā)生率明顯下降［3］。使用避光精細(xì)過濾輸液器，精細(xì)過濾輸液器能去除藥液中的微粒，減少微粒污染，從而降低靜脈炎的發(fā)生。

2.3 輸液過程中嚴(yán)密觀察，加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)靜脈炎及時(shí)處理。靜脈炎分級(jí)是采用根據(jù)美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)規(guī)定，將靜脈炎分為5級(jí):0級(jí)沒有癥狀;1級(jí)輸液部位發(fā)紅，有或不伴疼痛;2級(jí)輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫;3級(jí)輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和(或)水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈;4級(jí)輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈＞2.54 cm，有膿液滲出［4］。如發(fā)現(xiàn)輸液局部紅腫，患者主訴注射部位發(fā)脹、有疼痛、緊繃感，不要立即拔針，在原注射部位輸注生理鹽水10 mL，以減輕兩性霉素B對(duì)局部的刺激。靜脈炎的處理:本組患者輸液前用喜療妥軟膏均勻涂于患處，并輕輕按摩3～5 min;輸液結(jié)束后1～2 h用50%硫酸鎂的紗布(以不滴水為宜，保鮮膜覆蓋)濕敷患處2 h。

2.4 患者進(jìn)行全面評(píng)估，制訂詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃。治療前了解有無基礎(chǔ)疾病，并行血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及心電圖等常規(guī)檢查。觀察 T、P、R、B P、意識(shí)、瞳孔的變化;觀察患者的食欲、鞏膜顏色、尿量變化。定期查肝腎功能、電解質(zhì)及心電圖，一旦出現(xiàn)損害，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)肝、護(hù)腎、營(yíng)養(yǎng)心肌等對(duì)癥治療。使用兩性霉素B治療會(huì)引起電解質(zhì)紊亂，主要是影響鉀代謝，使鉀排泄增加，引起低血鉀，因此及時(shí)地監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和補(bǔ)鉀是必要的［5］。在治療過程中應(yīng)密切觀察有無乏力、腹脹等低血鉀的表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)血鉀濃度變化，定期復(fù)查心電圖，以減少低血鉀的發(fā)生。指導(dǎo)患者進(jìn)食含鉀高的食物如橙子、橘子、香菇、木耳等。遵醫(yī)囑口服補(bǔ)鉀(KCl 10 mL，qid)，準(zhǔn)確記錄24 h尿量。

3 結(jié)果

8例患者中發(fā)生Ⅰ度靜脈炎2例，占25.0%，Ⅱ度靜脈炎1例，占12.5%，未發(fā)生靜脈炎5例，占62.5%。經(jīng)過及時(shí)發(fā)現(xiàn)、正確處理，3例全部治愈，治愈率達(dá)100%。有1例患者出現(xiàn)腎功能損害，停止用藥后恢復(fù)。8例患者均出現(xiàn)不同程度的低鉀，經(jīng)補(bǔ)鉀后恢復(fù)正常。

4 討論

4.1 兩性霉素B是一種多烯類抗真菌藥，其通過與真菌細(xì)胞膜上的麥角甾醇結(jié)合導(dǎo)致細(xì)胞表面產(chǎn)生水溶性的孔道，膜通透性增加，重要的細(xì)胞內(nèi)含物外漏導(dǎo)致菌體死亡。對(duì)隱球菌有強(qiáng)大的滅菌作用，其抗菌作用強(qiáng)，但腎毒性大，毒副作用常表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、貧血、肝毒性大等，限制了其臨床應(yīng)用［6］。兩性霉素B的即刻反應(yīng)可見寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲減退等;滴注過快可引起驚厥、心律失常(心動(dòng)過速、室顫等)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心臟停搏;對(duì)重要器官具有損害作用，可引起心肌損害、肝腎功能異常;針對(duì)上述情況我們應(yīng)加強(qiáng)用藥方面的監(jiān)護(hù):持續(xù)床邊心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸的變化并詳細(xì)記錄;定期復(fù)查血細(xì)胞分析、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖;保證腎臟的灌注，使尿量＞2000 mL/d，可叮囑患者多飲水，在心功能允許的情況下盡可能增加液體量，使藥物在腎臟濃度減少，從而減少腎損害。必要時(shí)還可加用碳酸氫鈉口服以增強(qiáng)本品的排泄，并防止或減少腎小管酸中毒發(fā)生的可能［7］。及時(shí)的病情觀察和良好的護(hù)理對(duì)策在用藥過程中是減輕病人痛苦，保證治療順利進(jìn)行必不可少的重要環(huán)節(jié)。

4.2 靜脈炎的預(yù)防:經(jīng)周圍靜脈輸注兩性霉素B對(duì)血管刺激性較強(qiáng)，極易導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生，而中心靜脈置管由于費(fèi)用高，長(zhǎng)期帶管生活不便，在臨床應(yīng)用中尚不能普及。普通頭皮鋼針的針頭斜面可使藥液直接流向血管壁，而靜脈留置針的開口端為一平面，藥液沿血流方向進(jìn)入血液循環(huán)，不易引起對(duì)血管壁的直接刺激，同時(shí)靜脈留置針不易發(fā)生藥液滲漏，適合長(zhǎng)時(shí)間輸液的患者。靜脈炎的發(fā)生因高滲性液體或刺激性藥物進(jìn)入靜脈血管后刺激血管壁，使血管收縮與痙攣、麻木以致靜脈變硬、呈條索狀［8］。為了保證治療方案有計(jì)劃、按時(shí)、準(zhǔn)確無誤地進(jìn)行，避免高濃度藥物對(duì)外周血管的刺激，保護(hù)血管，減少局部組織壞死等不良反應(yīng)。經(jīng)過使用微量推注泵嚴(yán)格控制藥物濃度和輸注速度;合理選擇和使用靜脈;應(yīng)用避光精細(xì)過濾輸液器和密閉式留置套管針;22GA Y型管徑粗長(zhǎng)，不易滑出，每天更換。

4.3 靜脈炎的處理:喜遼妥的主要活性物質(zhì)成分是多磺酸黏多糖，可由皮膚滲透進(jìn)入皮下組織和真皮層發(fā)揮作用，通過作用于血液凝固和纖維蛋白溶解系統(tǒng)，有抗血栓作用，另外，它通過抑制各種參與代謝的酶以及影響前列腺素和外體系統(tǒng)而具有抗炎作用，它還能通過促進(jìn)間葉細(xì)胞的合成以及恢復(fù)細(xì)胞物質(zhì)保持水分的能力而促進(jìn)結(jié)締組織的再生，能防止淺表血栓的形成，促進(jìn)它們的吸收，阻止局部炎癥的發(fā)展，加快血腫的吸收，促進(jìn)正常結(jié)締組織再生的作用.加速血管內(nèi)膜損傷后快速修復(fù)過程。從而避免血流不良、靜脈高壓、閉塞等血管并發(fā)癥;患者涂擦喜療妥軟膏后通過皮膚直接吸收，使局部硬化皮膚血管再生，彈性增加，對(duì)穿刺部位能緩解疼痛和壓迫，藥物深入皮膚深層，使局部血管呈擴(kuò)張狀態(tài)，血流量充足，保證了穿刺成功，減輕了患者的痛苦，還能促進(jìn)結(jié)締組織新陳代謝［9］。使用時(shí)操作簡(jiǎn)單，能迅速解除局部疼痛，腫脹，促進(jìn)變性組織恢復(fù)，療效顯著。硫酸鎂濕熱敷利用硫酸鎂的高滲透作用能迅速消除局部組織炎性水腫，鎂離子具有保護(hù)局部血管內(nèi)皮細(xì)胞及增加內(nèi)皮細(xì)胞前列環(huán)素的合成及釋放，增強(qiáng)抗凝活性，抑制血小板聚集，改善局部循環(huán)、保護(hù)血管完整性的作用。同時(shí)鎂離子與鈣離子化學(xué)性質(zhì)相似，能抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，使平滑肌的收縮受阻而改善微循環(huán)［10］，在輸液過程中發(fā)現(xiàn)靜脈炎早期癥狀;局部采用喜療妥軟膏外涂聯(lián)合硫酸鎂熱濕敷治療靜脈炎，使喜療妥的藥理作用和硫酸鎂的作用累加，促進(jìn)了靜脈炎的轉(zhuǎn)歸，對(duì)靜脈炎有明顯的療效，保證了治療的有序進(jìn)行。

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