徐紅霞

(靖江市婦幼保健所，江蘇靖江 214500)

異常子宮出血(AUB)為臨床常見(jiàn)婦產(chǎn)科疾病，采取何種方便、有效、低成本、高效率的診治辦法極為重要。2009年1月～2010年12月，我院門(mén)診共收治350例AUB患者，現(xiàn)對(duì)其臨床表現(xiàn)及病理資料進(jìn)行回顧性分析，探討不同年齡段患者AUB的主要原因、診斷性刮宮術(shù)(簡(jiǎn)稱(chēng)診刮)及病理檢查的意義，旨在提高臨床診斷與病理診斷的符合率，減少漏診、誤診，并指導(dǎo)患者正確治療。

1 資料與方法

350例AUB患者，年齡18～70歲(平均41.25歲)，均已婚或有性生活史，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過(guò)多、子宮不規(guī)則出血、月經(jīng)頻多、絕經(jīng)后出血、藥物流產(chǎn)后出血等。按WHO最新標(biāo)準(zhǔn)［1］，＜40歲(生育期)90例，≥40歲的圍絕經(jīng)期(女性約40歲至絕經(jīng)后1 a)及老年期患者260例。全部患者均經(jīng)過(guò)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查，結(jié)合血或尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)、性激素檢測(cè)，并經(jīng)陰道超聲檢查等確認(rèn)必須進(jìn)行診刮術(shù)或分段診刮術(shù)，刮出物全部進(jìn)行病理檢查，作為診斷依據(jù)。

2 結(jié)果

350例AUB患者中病理類(lèi)型為功能性出血75例、器質(zhì)性出血65例、正常月經(jīng)周期內(nèi)膜210例。①75例功能性出血:內(nèi)膜單純性增生53例，其中生育期10例(58.8%)、圍絕經(jīng)期及老年期 43例(74.1%);內(nèi)膜復(fù)雜性增生 1例(1.72%)，為圍絕經(jīng)期患者;萎縮性?xún)?nèi)膜 3例(5.17%)，均為圍絕經(jīng)期及老年期患者;內(nèi)膜分泌反應(yīng)欠佳2例(11.8%)，均為生育期患者;內(nèi)膜不規(guī)則脫落16例，其中生育期 5例(29.4%)、圍絕經(jīng)期及老年期11例(19.0%)。②65例器質(zhì)性出血:內(nèi)膜不典型增生2例(4.88%)，均為圍絕經(jīng)期及老年期患者;內(nèi)膜慢性炎12例，其中生育期3例(12.5%)、圍絕經(jīng)期及老年期9(21.6%);內(nèi)膜息肉14例，其中生育期 2例(8.33%)、圍絕經(jīng)期及老年期 12例(29.3%);內(nèi)膜癌 5 例(12.2%)、宮頸癌 2 例(4.88%)，均為圍絕經(jīng)期及老年期患者;妊娠性疾病30例，其中生育期19例(79.7%)、圍絕經(jīng)期及老年期11例(26.8%)。③210例正常月經(jīng)周期內(nèi)膜:增生期內(nèi)膜161例，其中生育期37例(75.5%)、圍絕經(jīng)期及老年期124例(77.0%);分泌期內(nèi)膜48例，其中生育期12例(24.5%)、圍絕經(jīng)期及老年期36 例(22.4%);月經(jīng)期內(nèi)膜1 例(0.6%)，為圍絕經(jīng)期患者。

3 討論

3.1 AUB的概念及原因 AUB指所有發(fā)生在生育期和圍絕經(jīng)期的子宮出血超過(guò)正常月經(jīng)參數(shù)的綜合征的總稱(chēng)，包括來(lái)源于宮底部和宮頸的出血，不包括下生殖道出血(即陰道和外陰)。有效地評(píng)估和對(duì)癥治療取決于對(duì)AUB最可能病因和最常見(jiàn)主訴的了解。AUB可由非器質(zhì)性病變或器質(zhì)性病變引起。非器質(zhì)性病變常見(jiàn)下丘腦—垂體—卵巢軸功能調(diào)節(jié)或靶細(xì)胞效應(yīng)異常所致的月經(jīng)失調(diào)，即功能性出血，并排除全身性疾病及內(nèi)、外生殖器的器質(zhì)性病變;器質(zhì)性病變可由妊娠相關(guān)疾病(流產(chǎn)、異位妊娠、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、胎盤(pán)殘留等)、生殖系統(tǒng)炎癥(宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜息肉等)、生殖系統(tǒng)腫瘤(子宮肌瘤、具有分泌雌激素功能的卵巢腫瘤、絨毛膜癌、子宮內(nèi)膜癌等)、損傷、異物、誤用外源性激素(雌、孕激素)及全身性疾病引起［1］。任何個(gè)體都可能有兩種或以上導(dǎo)致AUB的原因，因此必須同時(shí)根據(jù)患者最有可能和最嚴(yán)重的解剖和全身性表現(xiàn)來(lái)分析和確定診斷。

本文資料顯示，在生育期患者中，功能性出血17例［18.9%，其中無(wú)排卵型功血 10例(58.8%)、排卵型功血7例(41.2%)］、妊娠相關(guān)疾病19例(占器質(zhì)性出血者的79.7%)，無(wú)內(nèi)膜不典型增生及癌變病例。在圍絕經(jīng)期及老年期患者中，功能性出血 58例［22.3%，其中無(wú)排卵型功血 47例(81.0%)、排卵型功血 11 例(19.0%)］、內(nèi)膜癌 5例(占器質(zhì)性出血者的 12.2%)，宮頸癌 2例(4.88%)。上述資料提示，對(duì)生育期患者應(yīng)注意排除與妊娠相關(guān)的疾病;對(duì)圍絕經(jīng)期及老年期患者應(yīng)注意排除子宮內(nèi)膜癌前病變或內(nèi)膜癌，因子宮內(nèi)膜病變好發(fā)于圍絕經(jīng)期及老年期，隨年齡增長(zhǎng)子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率增加［2］。筆者認(rèn)為:對(duì)于有子宮內(nèi)膜癌高危因素，如高血壓、肥胖、糖尿病、未育的患者，應(yīng)盡早診刮，早期發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異常增殖改變，可有效預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生;對(duì)于絕經(jīng)后陰道流血患者更應(yīng)高度重視，常規(guī)行陰道超聲檢查，提示宮腔內(nèi)占位或內(nèi)膜厚度≥5 mm者應(yīng)及時(shí)診刮，并結(jié)合病理檢查明確診斷［3］。本資料中5例子宮內(nèi)膜癌均發(fā)生于圍絕經(jīng)期和老年期，與上述報(bào)道相符;生育期患者中功能性出血發(fā)病率高達(dá)18.9%，但臨床仍務(wù)必與多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥、甲狀腺功能異常等鑒別，如排除上述疾病，建議考慮藥物治療并密切隨訪(fǎng)，而不應(yīng)將診刮術(shù)作為治療的常規(guī)手段，盡量減少不必要的創(chuàng)傷。此外，本組資料中，生育期患者無(wú)宮頸癌病例發(fā)生，可能與患者就診時(shí)以陰道流血為主訴，著重關(guān)注宮腔出血或陰道流血量多，未能行宮頸脫落細(xì)胞學(xué)(TCT)檢查有關(guān)，工作中仍需注意年輕患者宮頸疾病的篩查。本組圍絕經(jīng)期及老年期患者子宮內(nèi)膜息肉病例占器質(zhì)性出血者的29.3%，可能與絕經(jīng)后單一雌激素的持續(xù)作用有關(guān);因其與子宮內(nèi)膜癌有密切的正相關(guān)關(guān)系［4］，及時(shí)、正確的診斷、治療具有重要的臨床意義。

3.2 AUB患者行診斷性刮宮術(shù)及病理檢查的意義 診斷性刮宮的目的包括止血和明確子宮內(nèi)膜病變。對(duì)于藥物治療無(wú)效或陰道流血量多、時(shí)間長(zhǎng)的生育期和圍絕經(jīng)期功能性出血患者，診斷性刮宮術(shù)本身即是一種治療方法。據(jù)報(bào)道，40～49歲婦女子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率高達(dá)36/10萬(wàn)，而且這種風(fēng)險(xiǎn)在絕經(jīng)后持續(xù)上升［5］。因此，一旦除外妊娠，40歲以上的AUB婦女建議進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢。診斷性刮宮術(shù)簡(jiǎn)單易行，在妊娠性疾病診斷中亦起重要作用，如各型流產(chǎn)不全者可通過(guò)診刮明確診斷并達(dá)到治療目的;對(duì)可疑異位妊娠病例診刮的目的在于發(fā)現(xiàn)宮外孕，尤其是滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)育欠佳、HCG分泌較少及超聲技術(shù)未發(fā)現(xiàn)明顯孕囊的先兆流產(chǎn)及難免流產(chǎn)，診刮術(shù)后應(yīng)行病理檢查。然而，診刮作為一種盲視操作，存在出血、感染、子宮穿孔、人流綜合征等并發(fā)癥，對(duì)子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤刮宮效果差，對(duì)內(nèi)膜癌病例也可能漏診，需結(jié)合B超及宮腔鏡檢查，提高診斷的準(zhǔn)確率［6］。

3.3 結(jié)合臨床表現(xiàn)，準(zhǔn)確解讀AUB患者的病理報(bào)告 患者表現(xiàn)為月經(jīng)期延長(zhǎng)，病理檢查見(jiàn)增生期和分泌期內(nèi)膜并存時(shí)應(yīng)考慮子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落;表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血，病理檢查示分泌不良或月經(jīng)后半期仍呈增生期改變者應(yīng)考慮黃體功能不足或無(wú)排卵型功血;病理檢查見(jiàn)絨毛組織考慮宮內(nèi)妊娠，內(nèi)膜表現(xiàn)為腺體A-S反應(yīng)、間質(zhì)蛻膜樣變者警惕異位妊娠;若病理檢查見(jiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生、絨毛水腫須考慮滋養(yǎng)細(xì)胞疾病;圍絕經(jīng)期患者卵巢功能逐步衰退，通常不排卵，子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期受雌激素刺激而無(wú)孕酮拮抗，易導(dǎo)致內(nèi)膜增殖或癌變。臨床應(yīng)根據(jù)不同原因?qū)е碌淖訉m出血給予不同的治療，防止疾病加重或復(fù)發(fā)而增加患者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，對(duì)于AUB患者，應(yīng)在充分考慮年齡因素、詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、合理輔助檢查基礎(chǔ)上及時(shí)行診刮及病理學(xué)檢查，以盡早明確診斷及行針對(duì)性治療。

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