李 林，趙永健

(天津市第四醫(yī)院，天津300222)

臨床上收治的深度燒傷患者常伴隨出現(xiàn)骨外露情況，而且骨外露多發(fā)身在頭部及四肢等軟組織較少的部位，患者大部分伴有嚴重的皮膚軟組織挫裂傷、撕脫傷等情況，此類燒傷骨外露創(chuàng)面臨床治療十分棘手。2010年3月～2012年3月，我院對40例深度燒傷合并骨外露患者根據(jù)傷后就診時間不同采用多種綜合治療措施，取得良好療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本文40例患者，男31例、女9例，年齡15～41歲。其中電燒傷13例，熱壓傷19例，化學(xué)燒傷5例，火焰燒傷3例;顱骨外露5例，尺橈骨外露3例，掌骨外露2例，指骨外露13例，髕骨外露1例，脛骨外露10例，跖、趾骨外露6例。骨外露面積為1．0 cm ×1．5 cm ～11．0 cm ×13．0 cm。1．2 治療方法 ①傷后24 h內(nèi)就診患者23例，19例行急診手術(shù)。清創(chuàng)后，11例應(yīng)用局部皮瓣修復(fù);5例應(yīng)用遠位皮瓣修復(fù)(其中3例后期進行了皮瓣去脂);1例使用負壓封閉引流，1周后植皮封閉創(chuàng)面;2例顱骨外露患者一期埋置擴張器，二期進行局部擴張器取出，皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)骨外露。以上患者除3例皮瓣紅腫部分感染外，大部分皮瓣成活良好，后期功能恢復(fù)良好。另4例未行急診手術(shù)的患者中，3例為熱壓傷，1例為電燒傷;創(chuàng)面均位于環(huán)指或小指，掌側(cè)為5處，背側(cè)為6處，均采用保守治療。其中2例熱壓傷患者經(jīng)后期使用橡皮生肌膏換藥后自行愈合，1例患者后期部分截指;1例電燒傷患者經(jīng)后期肉芽植皮后愈合。4例后期均出現(xiàn)不同程度的

瘢痕增生情況，其中3例后期進行了整形治療。②傷后24～72 h就診患者10例。2例進行急診手術(shù)，清創(chuàng)后應(yīng)用局部皮瓣覆蓋，后期2例均出現(xiàn)不同程度的皮瓣紅腫癥狀，其中1例皮瓣遠端愈合差，后期經(jīng)換藥后愈合。5例在應(yīng)用抗生素控制感染后1周左右進行清創(chuàng)，術(shù)中對外露骨進行清理，去除壞死骨膜，在外露骨上使用直徑3 mm骨鉆鉆孔，鉆到骨髓腔內(nèi)有少量滲血為止;5例應(yīng)用負壓封閉引流，1例患者打孔后未進行負壓封閉引流;以上患者均待肉芽組織生長后行皮片移植修復(fù)。3例顱骨外露患者，2例在第1次清創(chuàng)后進行了頭部擴張器埋置，1周后進行顱骨鉆孔，后期進行了擴張器取出，局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)了頭部外露顱骨;1例在第1次手術(shù)過程中進行顱骨鉆孔，3周后行肉芽植皮封閉創(chuàng)面。③傷后超過72 h就診患者7例。1例在傷后7 d進行皮瓣修復(fù);2例在傷后7 d進行清創(chuàng)后行負壓封閉引流，術(shù)后1例熱壓傷患者植皮封閉，另1例電燒傷患者最終截肢;4例患者采用局部換藥治療，其中1例在傷后3周手術(shù)骨鉆孔，肉芽組織生長后植皮封閉;1例經(jīng)換藥后自行愈合;2例截指(趾)。

2 結(jié)果

40例患者中，共有19例進行了皮瓣修復(fù)，早期手術(shù)16例，后期手術(shù)3例;早期手術(shù)中5例皮瓣出現(xiàn)不同程度的感染癥狀，1例皮瓣遠端部分壞死;后期手術(shù)皮瓣均感染或壞死，需進一步換藥處理。使用負壓封閉引流患者8例，后期均進行了肉芽創(chuàng)面皮片移植。使用擴張器患者4例，均為頭部骨外露，二期手術(shù)取出擴張器的同時進行局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)骨外露創(chuàng)面。行保守治療患者8例，自行愈合3例，后期需肉芽創(chuàng)面皮片移植的2例，截肢(指、趾)3例。40例中無一例出現(xiàn)骨髓炎等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

深度燒傷經(jīng)常伴隨深部組織的外露，其中以骨外露創(chuàng)面的處理最為棘手。對于骨外露創(chuàng)面處理的方法有很多，但基本都著重于積極清創(chuàng)、保證創(chuàng)面血運循環(huán)及有效控制感染［1］。目前，對于各種原因引起的骨外露創(chuàng)面，皮瓣轉(zhuǎn)移仍然是最佳的選擇［2］。在傷后早期積極進行清創(chuàng)，此時創(chuàng)面細菌數(shù)量相對較少，可以有效降低術(shù)后感染機會;同時在早期就進行皮瓣覆蓋可以有效避免由于骨長時間外露而導(dǎo)致骨感染、骨髓炎和死骨切除后造成骨缺損等情況。尤其是對于電燒傷的創(chuàng)面更應(yīng)該在患者能耐受手術(shù)的條件下，盡早進行清創(chuàng)探查術(shù)。清創(chuàng)過程中有深部肌腱、血管、骨骼外露時，應(yīng)積極使用各種皮瓣進行創(chuàng)面覆蓋［3～5］。隨著時間的推移，傷后一期應(yīng)用皮瓣覆蓋修復(fù)損傷將受到一定限制，傷后超過72 h的創(chuàng)面都應(yīng)該謹慎選擇一期皮瓣覆蓋修復(fù)性。由于時間越長外露骨出現(xiàn)進一步缺血、壞死的可能越大，因此在術(shù)中需要徹底鑿除暴露的壞死骨或?qū)ν饴豆沁M行鉆孔，根據(jù)需要放置引流，圍手術(shù)期根據(jù)藥敏結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素抗感染。

電燒傷、熱壓傷患者常伴有周圍組織的損傷，如碾壓、撕脫、電流對局部血管的損傷等等。部分患者因早期創(chuàng)面較為干燥而未就診，等大量壞死組織溶脫、嚴重感染導(dǎo)致體溫上升后才就診，從而使得早期應(yīng)用皮瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)修復(fù)損傷部位無法實現(xiàn)。此時對治療方案的選擇需要綜合考慮。目前，在全身積極抗炎處理的基礎(chǔ)上，創(chuàng)面清創(chuàng)后放置負壓封閉引流敷料，可以促進創(chuàng)面血供的恢復(fù)，加快創(chuàng)面血管及肉芽組織生成［7］，使骨外露創(chuàng)面明顯縮短其被肉芽組織覆蓋時間，后期再行皮片移植封閉肉芽創(chuàng)面。如骨外露部位骨膜已經(jīng)損毀，則應(yīng)在放置負壓吸引敷料前用咬骨鉗去除死骨及部分骨皮質(zhì)或者行骨鉆孔，此步驟對后期肉芽組織覆蓋外露骨有意義。雖然現(xiàn)在很多研究表明負壓封閉引流敷料可以使創(chuàng)面呈全負壓狀態(tài)，可以改善淤滯血流高凝、流速緩慢的情況［6］。但是對于電燒傷患者應(yīng)用負壓封閉引流敷料后，其深部肌肉組織血運情況是否有改善尚未明確。本文中1例電燒傷患者在行負壓封閉引流后可見骨周有肉芽組織生長，但其部分深部肌肉仍然發(fā)生了繼發(fā)壞死，最終患者行右小腿上1/3截肢術(shù)。

選擇行骨外露創(chuàng)面保守治療的病例，我們認為應(yīng)注意幾點，第一不能是較重要的活動部位;第二即面積要小，長或?qū)拺?yīng)小于1．5 cm;第三應(yīng)明確告知患者后期可能的整形情況。但是，我們?nèi)圆唤ㄗh患者對骨外露創(chuàng)面進行保守換藥治療，因為此種方法整體治療時間較長，后期愈后效果差，外觀及功能無法保證。

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