孫立民，張志強(qiáng)，王 鵬，張 慶，吳曉娟

(1山東省交通醫(yī)院，山東濟(jì)南250031;2淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院;3山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院)

股骨粗隆間骨折是一種多發(fā)生于老年人的常見病，其發(fā)病率占全部骨折的3% ～4%［1］。傳統(tǒng)保守治療并發(fā)癥發(fā)生率較高，恢復(fù)較慢，因此多數(shù)學(xué)者主張早期積極進(jìn)行手術(shù)治療。2005年6月～2012年4月，筆者對臨淄區(qū)人民醫(yī)院146例股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行PFN、Gamma3釘、PFNA內(nèi)固定，其中127例獲得隨訪?，F(xiàn)將臨床治療效果報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 同期經(jīng)手術(shù)治療并術(shù)后獲隨訪股骨粗隆間骨折患者127例，男61例、女66例，年齡55～87歲、平均71歲;骨折按Evans-Jensen分類:Ⅱ型32例，Ⅲ型48例，Ⅳ型42例，Ⅴ型5例。根據(jù)內(nèi)固定方式不同，將127例分為PFN組58例、Gamma3釘組33例、PFNA組36例。三組性別、年齡、骨折Evans-Jensen分類構(gòu)成差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1．2 方法

1．2．1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后給予患肢皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引2～11 d，平均4 d。依據(jù)患者既往病史完善相應(yīng)的檢查，評估患者對手術(shù)的耐受情況，積極治療合并癥。對X線難以全面顯示骨折情況的患者行CT掃描三維重建，根據(jù)骨折分型，結(jié)合老年患者骨質(zhì)疏松情況選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式，在患者內(nèi)科疾病調(diào)整到接近正常范圍后手術(shù)。

1．2．2 手術(shù)方法 麻醉成功后，患者仰臥于骨科牽引床上，健肢屈髖屈膝外展，患肢與軀干保持10°～15°內(nèi)收;C形臂透視引導(dǎo)下閉合牽引復(fù)位，骨折遠(yuǎn)近端基本對位，頸干角 ＞125°，前傾角10°～20°，常規(guī)消毒、鋪單。在大轉(zhuǎn)子頂端以上5～10 cm做1個3～5 cm的切口，依次切開皮膚、皮下及上端的闊筋膜張肌，然后按肌纖維方向鈍性分離臀中肌。①PFN組:沿大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)偏前用開口器開口，依次擴(kuò)髓，插入帶瞄準(zhǔn)器的主釘，通過近端瞄準(zhǔn)器旋入股骨頭內(nèi)2枚克氏針，C形臂X線機(jī)透視位置適宜后，分別旋入2枚近端鎖釘，然后通過遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器鎖定遠(yuǎn)端鎖釘(見圖1)。②Gamma3釘組:在大粗隆頂點偏前內(nèi)側(cè)開口、擴(kuò)髓，置入相應(yīng)粗細(xì)的主釘。通過瞄準(zhǔn)器進(jìn)行定位并打入導(dǎo)針，順導(dǎo)針擰入長度合適的頭釘，頭釘改錐的手柄平行或垂直于瞄準(zhǔn)器，然后通過瞄準(zhǔn)器末端置入防旋螺釘并擰緊(靜態(tài)固定，適用于不穩(wěn)定骨折)或反向旋轉(zhuǎn)防旋釘1/4圈(動態(tài)固定，適用于穩(wěn)定骨折)，在遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下，置入遠(yuǎn)端鎖釘(見圖2)。③PFNA組:從大轉(zhuǎn)子頂端或稍偏外側(cè)作為進(jìn)針點，插入導(dǎo)針，空心鉆頭擴(kuò)大轉(zhuǎn)子間的入點，沿導(dǎo)針方向旋入PFNA主釘或用錘子輕輕敲擊。在瞄準(zhǔn)臂引導(dǎo)下向股骨頭頸內(nèi)方向打入專用導(dǎo)針，專用鉆頭擴(kuò)開股骨外側(cè)骨皮質(zhì)，敲擊打入螺旋刀片，鎖定螺旋刀片，根據(jù)情況選擇靜態(tài)或動態(tài)交鎖遠(yuǎn)端鎖定孔(見圖3)。拆除瞄準(zhǔn)器及手柄后擰入尾帽，再次透視證實位置滿意，固定牢固，沖洗切口并放置引流，逐層關(guān)閉切口。

1．2．3 療效評價 三組均記錄從切開到縫合完畢的手術(shù)時間、出血量，隨訪期間記錄骨折愈合時間，評價髖關(guān)節(jié)功能。采用Harris評分系統(tǒng)，根據(jù)疼痛、功能、運動范圍等對患髖功能進(jìn)行評分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為一般，＜70分為差。

1．2．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16．0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計量數(shù)據(jù)以ˉx±s表示，組間比較采用t檢驗;髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P≤0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 PFN手術(shù)前后X線片

圖2 Gamma3釘手術(shù)前后X線片

圖3 PFNA手術(shù)前后X線片

2 結(jié)果

127例患者術(shù)后隨訪6～34個月，平均17個月。三組手術(shù)時間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0．05);術(shù)中出血量 PFNA組與 Gamma3釘組、PFN組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0．05)，骨折愈合時間三組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。見表1。髖關(guān)節(jié)功能PFN組優(yōu)28例、良21例、可4例、差3例，優(yōu)良率84．5%;Gamma3釘組優(yōu)15例、良13例、可3例、差2例，優(yōu)良率84．8%;PFNA組優(yōu)19例、良11例、可4例、差2例，優(yōu)良率83．3%。三組間髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0．05)。

表1 三組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間比較(ˉx±s)

3 討論

股骨近端髓內(nèi)釘屬于髓內(nèi)固定即中心受力，避免了偏心受力的缺點，減少或避免了釘板系統(tǒng)偏心固定的諸多并發(fā)癥，因此股骨近端髓內(nèi)固定已被廣泛應(yīng)用于股骨粗隆間骨折的治療［2］。臨床生物力學(xué)研究顯示，髓內(nèi)固定因杠桿力臂短而比髓外固定在負(fù)重下更穩(wěn)定［3］。目前常用的髓內(nèi)固定系統(tǒng)主要包括PFN、Gamma3釘、PFNA等。

PFN系統(tǒng)主釘位于髓腔內(nèi)，股骨頸內(nèi)為雙釘固定，內(nèi)固定的整體穩(wěn)定性高，股骨距承受的載荷小，不僅具有很強(qiáng)的抗縮短能力，還具有很強(qiáng)的抗疲勞能力。由于增加防旋釘，使股骨頸內(nèi)雙釘承載，增加了術(shù)中和術(shù)后骨折端的穩(wěn)定性，可以防止骨折端的移位及髓內(nèi)釘旋轉(zhuǎn)、下沉［4］。PFN的不足之處主要體現(xiàn)在:①對手術(shù)技巧要求較高，手術(shù)時間長，要求透視次數(shù)多;②2枚螺釘間距固定，股骨頸較細(xì)小的患者很難同時容納2枚螺釘，而且2枚動力螺釘間的骨質(zhì)容易退變，并有發(fā)生股骨頭壞死的危險;③雙釘鉆孔、擴(kuò)髓，骨量丟失較多，對于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者來說，固定的穩(wěn)定性較差;④防旋螺釘限制了拉力螺釘?shù)幕瑒?，容易產(chǎn)生“Z”字效應(yīng)，可能出現(xiàn)承重釘?shù)耐顺龊蛯晒穷^的切割。

Gamma3釘設(shè)計更符合股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)特點，增加了主釘?shù)耐夥嵌?，有利于插入股骨髓?縮小了主釘近端的直徑，能減少骨量丟失并降低股骨近端骨折的風(fēng)險;頭釘上縱行溝槽和防旋螺釘組成的頭釘穩(wěn)定系統(tǒng)使Gamma3釘同時具有動態(tài)和靜態(tài)兩種內(nèi)固定方式，為不同類型的粗隆間骨折提供了不同的鎖定方法，在防旋螺釘完全擰緊時阻止骨折近端和頭釘向外下方滑移，維持骨折復(fù)位，防止術(shù)后發(fā)生骨折近端旋轉(zhuǎn)和下肢短縮畸形。與PFN相比，Gamma3釘頭釘為單釘固定，操作更簡單，縮短了手術(shù)時間及透視時間。Gamma3釘?shù)牟蛔阒帪?①主釘置入前需充分?jǐn)U髓，若擴(kuò)髓不充分，主釘置入困難時暴力錘擊可造成股骨干骨折;②近端鎖釘仍需鉆孔擴(kuò)髓，同樣存在骨量的丟失，對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者來說，固定的穩(wěn)定性較差;又是單釘固定，抗旋轉(zhuǎn)能力相對較差，近端鎖釘理想位置為正位在股骨頭的中下1/3，側(cè)位在股骨頭頸的中間，螺釘尖距離股骨頭軟骨面5～10 mm［5］，若置釘位置不滿意，容易自股骨頭切出;③頂端鎖定不僅增加了一個操作步驟，而且要求股骨頸螺釘必須放置準(zhǔn)確，否則就無法鎖定，如果操作不恰當(dāng)，就很可能完全鎖定了Gamma3釘或者沒有鎖定抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。

與PFN、Gamma3釘相比，PFNA 6°外翻角度的設(shè)計特點更符合股骨近端的解剖形態(tài)，便于從股骨大轉(zhuǎn)子頂點置入。主釘尖端的深溝槽結(jié)構(gòu)便于插入股骨近端，股骨遠(yuǎn)端不需擴(kuò)髓便可插入，縮短了手術(shù)時間，減少了出血量。螺旋刀片是其最大的創(chuàng)新設(shè)計，一個部件完成了抗旋轉(zhuǎn)及穩(wěn)定支撐兩個功能［6］。螺旋刀片的置入是直接捶擊打入股骨頭頸內(nèi)，不需鉆孔，減少了松質(zhì)骨的丟失，在螺旋刀片打入骨質(zhì)時擠壓周圍的松質(zhì)骨，使本來較疏松的松質(zhì)骨變得更加密集、結(jié)實;同時刀片芯的直徑是逐漸增加的，可以確保填壓骨質(zhì)，增加了螺旋刀片與松質(zhì)骨的接觸面積，從而增加了螺釘?shù)陌殉至Γ岣吡丝拱纬隽?。螺旋刀片的骨質(zhì)通道為長方形，不是螺釘旋入時的圓形，加上螺旋刀片鎖定后自身不再旋轉(zhuǎn)，增加了骨折端的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性、減少了自行退釘，因此螺旋刀片的設(shè)計更適合嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，臨床操作中可以感受到即使患者骨質(zhì)非常疏松，螺旋刀片鎖定后仍然可以提供很強(qiáng)的把持力。取出螺旋刀片插入器時可以自動鎖定，不需另行置入防旋釘和頂端鎖定，操作更簡便，因鎖定發(fā)生并發(fā)癥的概率更低。PFNA主釘遠(yuǎn)端只有1個鎖定螺釘孔，經(jīng)過這個釘孔可以選擇靜態(tài)或動態(tài)鎖定。遠(yuǎn)端鎖釘與主釘遠(yuǎn)端距離較長，遠(yuǎn)端設(shè)計成減壓凹槽，對外側(cè)壁應(yīng)力減少，減少了應(yīng)力集中，降低了股骨骨折的發(fā)生率［7，8］。PFNA 的不足之處為:由于螺旋刀片本身不能加壓，而且螺旋刀片的置入不能重復(fù)操作，術(shù)前良好的復(fù)位和準(zhǔn)確把握前傾角是必須的，否則打入螺旋刀片時易導(dǎo)致骨折部位的分離。

本研究顯示，三種髓內(nèi)固定器械都具有優(yōu)缺點，只要選擇合適病例，手術(shù)操作得當(dāng)，均可獲得滿意的療效。其中，PFNA固定具有操作簡便、快捷、固定可靠的優(yōu)點，術(shù)中透視時間及次數(shù)明顯減少，手術(shù)時間相應(yīng)縮短，出血更少，是目前治療股骨粗隆間骨折最安全有效的髓內(nèi)固定方式，尤其適合于不能耐受長時間手術(shù)及骨質(zhì)疏松的老年患者。

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