王白云，梁 娜，侯立力，鐘煥暉，羅紅菱

(南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院，湖南衡陽(yáng)421002)

單肺通氣能為開(kāi)胸手術(shù)提供相對(duì)靜止的手術(shù)視 野，已廣泛應(yīng)用于肺葉切除手術(shù)。同時(shí)，單肺通氣可造成肺內(nèi)分流、通氣/血流比例失調(diào)及肺缺血再灌注損傷等生理紊亂，患者常伴有低氧血癥，同時(shí)多種細(xì)胞因子釋放會(huì)觸發(fā)全身及肺部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致急性肺損傷［1～4］。依達(dá)拉奉是一種新型氧自由基清除劑，可抑制炎癥反應(yīng)［5，6］。本研究通過(guò)觀察依達(dá)拉奉對(duì)單肺通氣患者血漿中肺表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白D(SP-D)、TNF-α和IL-8的影響，探討依達(dá)拉奉對(duì)肺損傷的保護(hù)作用。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并取得患者知情同意，選擇南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院2011年7月～2012年10月?lián)衿跀M行肺葉切除的肺癌患者30例(ASAⅠ～Ⅱ級(jí))，男15例、女9例，年齡45～62歲，體質(zhì)量46～72 kg。30例隨機(jī)分為依達(dá)拉奉組(Y組)和對(duì)照組(C組)各15例。患者術(shù)前均無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全，無(wú)高血壓、冠心病，無(wú)免疫、內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無(wú)肺部感染和低蛋白血癥等。

1．2 方法

1．2．1 麻醉方法 患者均未用術(shù)前藥。入手術(shù)室后，開(kāi)放外周靜脈，用Datex-ohmeda多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè) MAP、HR、ECG、SpO2、呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)和氣道壓力。行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓，并留取動(dòng)脈血;行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)CVP，并指導(dǎo)輸血輸液。依次靜脈注射咪唑安定 0．1 mg/kg、依托醚酯 0．3 mg/kg、舒芬太尼0．3～0．5 μg/kg、維庫(kù)溴銨0．1 mg/kg麻醉誘導(dǎo)。誘導(dǎo)后插入雙腔氣管導(dǎo)管，用纖維支氣管鏡定位，確保導(dǎo)管到位。氣管插管后接Ohmeda7900麻醉機(jī)控制呼吸，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min，吸呼比為1∶2，PETCO2維持在 35 ～45 mmHg，吸入純氧。單肺通氣時(shí)雙腔管非通氣側(cè)與大氣相通，呼吸參數(shù)不變。麻醉維持:術(shù)中靜脈靶控輸注丙泊酚血漿靶水平2～2．5μg/mL、瑞芬太尼血漿靶水平3～3．5 ng/mL，吸入 1% ～1．5%異氟醚，間斷靜注維庫(kù)溴銨維持肌松。術(shù)中給予升壓藥和阿托品以維持BP、HR穩(wěn)定在一定范圍。麻醉誘導(dǎo)后，依達(dá)拉奉組給予依達(dá)拉奉0．5 mg/kg加入生理鹽水100 mL，30 min內(nèi)靜滴;對(duì)照組給予等量生理鹽水靜滴。

1．2．2 血漿 SP-D、TNF-α、IL-8、SOD 和 MDA 水平測(cè)定 兩組分別在麻醉誘導(dǎo)后切皮前(T0)、單肺通氣60 min(T1)、術(shù)后2 h(T2)采靜脈血4 mL，常溫下1 000 r/min離心5 min，5 min后抽取上層清亮液作標(biāo)本，-20℃冰箱保存，以備測(cè)量。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫法測(cè)血漿中SP-D、TNF-α和IL-8水平;比色法測(cè)SOD和MDA水平。SP-D試劑盒由丹麥AntibodyShop 公司提供，TNF-α、IL-8、SOD 和 MDA試劑盒由北京晶美生物公司提供。為排除術(shù)中輸液、輸血造成血液稀釋對(duì)測(cè)定值的影響，測(cè)定結(jié)果均予以校正［校正值=實(shí)測(cè)值×輸液前紅細(xì)胞比容(Hct)/采樣時(shí) Hct］。

1．2．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以ˉx±s表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、CVP、SpO2比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0．05)。

2．2 兩組 SP-D、TNF-α、IL-8、SOD 和 MDA 水平比較兩組 T0時(shí)點(diǎn)比較血漿 SP-D、TNF-α、IL-8、SOD、MDA水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0．05);與T0時(shí)比較，T1、T2兩組 SP-D、TNF-α、IL-8、MDA、SOD 水平

差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0．05)。兩組T2時(shí)點(diǎn)SPD、TNF-α、IL-8 水平比較，P 均 ＜0．05;兩組 T1、T2時(shí)點(diǎn)MDA、SOD水平比較，P均＜0．05。見(jiàn)表1。

表1 兩組血漿中SP-D、TNF-α、IL-8、SOD及MDA水平比較(ˉx±s)

3 討論

研究證實(shí)，在多種原因?qū)е碌募毙苑螕p傷中，都存在肺泡上皮細(xì)胞和毛細(xì)血管上皮受損，肺毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致肺泡滲出液中富含蛋白質(zhì)。SPD是人肺表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白的一種，主要由肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞和Clara細(xì)胞合成和分泌，具有肺特異性和很強(qiáng)的親水性，血漿中的SP-D水平可以反映上皮細(xì)胞狀況和細(xì)胞通透性。臨床研究發(fā)現(xiàn)，血液中SP-D水平與肺損傷嚴(yán)重程度、臨床預(yù)后有關(guān)，SP-D是肺損傷的特異性指標(biāo)之一［7］。組織細(xì)胞的炎性損傷過(guò)程有許多炎性因子參與。TNF-α是由單核細(xì)胞產(chǎn)生的一種重要促炎癥因子，能參與多種炎癥反應(yīng)的啟動(dòng)過(guò)程，促進(jìn)其他炎癥因子和細(xì)胞因子的釋放。IL-8被公認(rèn)為是炎性反應(yīng)中導(dǎo)致肺組織損傷的特異性細(xì)胞因子，對(duì)白細(xì)胞有強(qiáng)大的趨化作用，且其升高程度與肺損傷的程度相關(guān)性良好。因此，本研究采用SP-D和IL-8作為急性肺損傷的觀察指標(biāo)。本研究中，兩組SP-D、TNF-α及IL-8水平于T1、T2均較T0明顯升高，提示開(kāi)胸手術(shù)單肺通氣后，在多種因素的刺激下，大量炎癥因子和細(xì)胞因子的釋放可導(dǎo)致過(guò)度炎癥反應(yīng)，肺部發(fā)生病變時(shí)，肺血管通透性增加，氣血屏障受損，肺泡表面蛋白泄漏到血循環(huán)中，同時(shí)血管內(nèi)肺泡表面蛋白清除降低，導(dǎo)致SP-D血漿水平增高。

在各種原因致肺損傷的發(fā)生過(guò)程中，氧化應(yīng)激反應(yīng)參與其中。依達(dá)拉奉是一種強(qiáng)效氧自由基清除劑，可直接抑制脂質(zhì)自由基生成，并減輕中性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)及細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化連鎖反應(yīng)，下調(diào)促炎性細(xì)胞因子的表達(dá);依達(dá)拉奉還是 NF-κB抑制劑［8］，通過(guò)抑制NF-κB上調(diào)促炎性細(xì)胞因子水平和一氧化氮合酶表達(dá)［9］。目前許多研究表明，依達(dá)拉奉能減輕炎癥反應(yīng)，具有肺保護(hù)作用［10，11］。本研究中，依達(dá)拉奉組應(yīng)用依達(dá)拉奉后，SP-D、TNF-α及IL-8水平的上升在一定程度上有所減輕，提示依達(dá)拉奉可有效抑制炎性細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，抑制單肺通氣期間的過(guò)度炎癥反應(yīng)，減輕氧化應(yīng)激，具有一定肺保護(hù)作用。

MDA是氧自由基脂質(zhì)過(guò)氧化的中間代謝產(chǎn)物，氧自由基不能及時(shí)清除，可損傷肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞，導(dǎo)致肺滲出增加和水腫。SOD能清除氧自由基，減輕細(xì)胞受損的程度，因此SOD活性的高低可間接反映機(jī)體清除氧自由基的能力。本研究中，單肺通氣過(guò)程中T1、T2時(shí)依達(dá)拉奉組SOD水平明顯高于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)依達(dá)拉奉具有清除自由基及抑制脂質(zhì)過(guò)氧化的作用。

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