魏 敏，王美紅，朱訓(xùn)剛

(山東大學(xué)中心校區(qū)醫(yī)院，濟(jì)南250100)

冠狀動(dòng)脈綜合征(冠脈綜合征)包括急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛等一組危重心血管疾病，其主要病理基礎(chǔ)為冠脈內(nèi)皮下不穩(wěn)定斑塊破裂、出血及血栓形成。冠脈綜合征患者心電圖常呈缺血性T波改變，可分為ST段抬高和非ST段抬高兩大類。前者主要為ST段抬高型心肌梗死，大多有壞死性Q波;后者包括不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死，表現(xiàn)為ST段下移和缺血性T波。2006年3月～2012年8月，本院收治心電圖呈缺血性T波的非冠狀動(dòng)脈綜合征12例?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:本文12例，男5例、女7例，年齡39～67歲。其中心肌橋4例，心臟X綜合征8例，均經(jīng)影像學(xué)檢查確診。12例均有不同程度的胸部不適，胸痛持續(xù)時(shí)間3～10 min，并向左肩、頸部及后背放射，用力、情緒激動(dòng)時(shí)加重;其中表現(xiàn)為靜息型心絞痛5例，勞累型心絞痛7例;5例伴有不同程度的失眠、焦慮、抑郁。常規(guī)心電圖檢查均呈缺血性T波(主要為胸導(dǎo)聯(lián))改變，T波V1～6倒置，深度3～6 mm。動(dòng)態(tài)心電圖未見ST段抬高。12例中出現(xiàn)心律失常7例，包括室性早搏、房性早搏、短陣室上速。全部病例行心肌損傷標(biāo)記物如心肌酶、肌鈣蛋白、肌紅蛋白檢查，其中3例心肌酶輕度升高，余均在正常范圍。

治療經(jīng)過:12例患者初診為冠脈綜合征，采用硝酸酯類(單硝酸異山梨酯緩釋片)、β-受體阻滯劑(美托洛爾緩釋片、比索洛爾)、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑(地爾硫卓)、心肌代謝類藥物(曲美他嗪、尼可地爾)、他汀類及拜阿司匹林、活血化瘀中成藥(復(fù)方丹參滴丸、麝香保心丸)等藥物治療。經(jīng)影像學(xué)檢查確診后，除4例心肌橋患者停用硝酸酯類外，仍用上述藥物治療。心臟X綜合征8例中，5例焦慮抑郁患者加用黛力新、氟西汀治療。

結(jié)果:12例患者中，除1例心肌橋癥狀明顯行外科手術(shù)外，其他患者經(jīng)以上藥物治療3～4個(gè)月，臨床癥狀均有不同程度減輕。

討論:心肌橋是一種先天性血管畸形。正常的冠狀動(dòng)脈一般走行于心外膜下脂肪組織或心外膜深面，當(dāng)冠狀動(dòng)脈某段走行于心肌纖維內(nèi)，被形似橋的心肌纖維所覆蓋，心肌纖維稱為“心肌橋”，該冠狀動(dòng)脈稱為壁冠狀動(dòng)脈［1］。心肌收縮時(shí)被心肌橋覆蓋的這段冠狀動(dòng)脈受壓迫，出現(xiàn)收縮期狹窄，而心臟舒張時(shí)，冠狀動(dòng)脈壓迫被解除。心肌橋心肌纖維的方向在前降支和后降支處與該血管長軸成近直角的角度，而在右室前支及左室前支則呈較小的角度，壁冠狀動(dòng)脈的橫斷面可見管腔小、管壁薄，當(dāng)心肌橋較厚時(shí)更為明顯。壁冠狀動(dòng)脈段不易形成動(dòng)脈粥樣硬化，而近端的血管及遠(yuǎn)端的內(nèi)膜?？梢妱?dòng)脈粥樣硬化。由于上述的解剖學(xué)特點(diǎn)，當(dāng)心臟收縮時(shí)心肌橋壓迫壁冠狀動(dòng)脈及其管腔進(jìn)一步狹窄，心肌橋越長越厚，心肌纖維與血管成角越大，壁冠狀動(dòng)脈狹窄越嚴(yán)重，其遠(yuǎn)端心肌缺血更嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)心肌梗死。該病常表現(xiàn)為勞累型心絞痛，冠狀動(dòng)脈造影可明確診斷。心肌橋治療禁用硝酸酯類，因?yàn)樵撍幬锟墒剐募∪毖又?β-受體阻滯、鈣離子拮抗劑、心肌代謝藥物治療可能有效，如藥物治療難以控制應(yīng)行手術(shù)治療。

心臟X綜合征是指有典型心絞痛癥狀，靜息心電圖呈心肌缺血或運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽性，冠狀動(dòng)脈影像學(xué)檢查正常而除外冠狀動(dòng)脈痙攣的一組綜合征，又稱微血管性心絞痛。其發(fā)生是由于冠狀動(dòng)脈直徑小于200μm的微血管及其微循環(huán)結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生異常所致，與冠狀動(dòng)脈的血流儲(chǔ)備功能降低、內(nèi)皮功能發(fā)生異常、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)不良及雌激素水平低下有關(guān)。有人估計(jì)未經(jīng)影像學(xué)檢查而診斷冠脈綜合征的患者中15%～45%為該病。該病以反復(fù)發(fā)作性心絞痛為其特點(diǎn)，勞累、靜息均可發(fā)生，女性多見，特別是絕經(jīng)后婦女。治療常用藥物有硝酸酯類、β-受體阻滯劑及鈣離子拮抗劑、心肌代謝類藥物，也可用他汀類藥物改變血管內(nèi)皮功能。有人建議絕經(jīng)后用雌激素替代療法，可增加冠狀動(dòng)脈血流量;部分患者抗焦慮抑郁也有明顯效果。該病預(yù)后良好，不會(huì)產(chǎn)生心肌梗死及心源性猝死等嚴(yán)重后果。

冠脈綜合征患者心電圖T波常呈缺血性改變，尤為胸導(dǎo)聯(lián)常見。但是，心電圖胸導(dǎo)聯(lián)V1～3T波改變也見于嬰幼兒和絕經(jīng)后女性，稱為幼年型T波;其特點(diǎn)為:V1～3導(dǎo)聯(lián)T波倒置，深度≤5 mm，深吸氣及口服鉀鹽可使T波直立［2］。此外，心肌橋及心臟X綜合征有癥狀患者也可伴有缺血性T波改變。因此，在臨床上心電圖遇到缺血性T波時(shí)，除考慮急性冠脈綜合征外，也應(yīng)通過詳問病史、細(xì)致查體及選擇適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室及影像性檢查，排除心電圖呈缺血性T波改變的非冠狀動(dòng)脈綜合征患者。

［1］張澤靈，陳漠水．心臟內(nèi)科主治醫(yī)師922問［M］．北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010:88．

［2］張文博，李躍容．心電圖診斷手冊(cè)［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:66-67．