穆大為，李學(xué)松，周高標(biāo)，郭和清

(1空軍總醫(yī)院，北京100142;2北京大學(xué)第一醫(yī)院北京大學(xué)泌尿外科研究所)

子宮內(nèi)膜異位癥是一種育齡婦女常見的婦科疾病，發(fā)生率約10%，病變多局限于卵巢、盆腔腹膜、陰道直腸膈和宮骶韌帶，累及泌尿系較少見。發(fā)生于尿路的患者，累及膀胱者約占84%，輸尿管約占10%，腎臟約占4%，尿道約占2%［1］。輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥常缺乏典型的臨床癥狀，臨床上容易誤診和漏診，如不及時診斷延誤治療將導(dǎo)致輸尿管梗阻不斷加重，造成腎積水和腎后性腎功能受損，病情嚴(yán)重時可導(dǎo)致腎功能完全喪失。我們于2002年6月～2011年6月收治輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥患者23例，現(xiàn)對手術(shù)治療方式和療效進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以空軍總醫(yī)院泌尿外科和北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科收治的輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥患者23例為研究對象，年齡21～50歲，平均36歲。常見的臨床癥狀有:患側(cè)腰痛(79.4%)，月經(jīng)不調(diào)(34.8%)，痛經(jīng)(26.1%)，伴隨月經(jīng)周期的下腹痛(65.2%)，肉眼血尿(17.4%)?；颊咭蝮w檢或腰腹部疾病進(jìn)行超聲檢查，檢出不同程度的輸尿管中上段擴(kuò)張和腎積水，并同時檢出卵巢囊腫(39.1%)、子宮肌瘤(30.4%)。21例行靜脈腎盂造影檢查，檢出中度腎積水8例、輕度腎積水5例，伴患側(cè)輸尿管下段充盈缺損2例，伴患側(cè)輸尿管下段狹窄梗阻11例。8例患腎顯影不良的患者行逆行腎盂造影檢查及MRI檢查。16例接受CT檢查，其中14例提示患側(cè)輸尿管下段狹窄，管壁周圍軟組織團(tuán)塊，2例提示輸尿管管腔內(nèi)腫物。9例同時卵巢囊腫，7例檢出子宮肌瘤。8例接受MRI檢查，7例檢出患側(cè)輸尿管下段狹窄，管壁周圍軟組織團(tuán)塊，1例檢出輸尿管管腔內(nèi)腫物。

1.2 治療方法 依據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查提示的輸尿管梗阻程度與腎積水程度的不同，將患者分為兩組:1組為輕度腎積水患者，5例;2組為中重度腎積水患者，18例。兩組分別接受不同手術(shù)方式，均術(shù)中冰凍病理明確診斷子宮內(nèi)膜異位癥。

1組中3例患者開放手術(shù)治療過程中探查到輸尿管周圍邊界不清的腫物，與周圍組織粘連較輕，導(dǎo)致輸尿管局部管腔稍狹窄，行輸尿管粘連松解術(shù);2例患者行輸尿管鏡檢查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管下段管腔內(nèi)腫物，基底窄，梗阻較輕，行輸尿管鏡下輸尿管病損電切術(shù)。

2組的18例患者均行開放手術(shù)治療，15例術(shù)中見輸尿管周圍邊界不清的腫物，與周圍組織粘連嚴(yán)重，輸尿管被包繞其中，導(dǎo)致輸尿管局部管腔明顯狹窄;3例術(shù)中見輸尿管內(nèi)腫物，輸尿管梗阻明顯。根據(jù)病變部位的具體情況不同，6例行輸尿管狹窄段切除，輸尿管膀胱再植術(shù);12例行輸尿管狹窄段切除，輸尿管端端吻合術(shù)。9例術(shù)中同期行同側(cè)卵巢囊腫切除術(shù)。

23例患者術(shù)后均留置D-J管，依具體情況不同，4～12周拔出D-J管。8例接受術(shù)后孕酮、內(nèi)美通、達(dá)那唑、促性腺激素釋放激素激動劑等藥物輔助治療。

2 結(jié)果

術(shù)后病理報告23例患者均為輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥，其中腔外型18例，腔內(nèi)型5例。術(shù)后成功隨訪20例患者，失訪3例。隨訪時間7～98個月，中位隨訪時間41個月。20例患者術(shù)后復(fù)查超聲、靜脈腎盂造影等檢查，提示腎積水等有不同程度的好轉(zhuǎn)。12患者術(shù)后癥狀消失，8例患者給予激素藥物輔助治療，均未見臨床復(fù)發(fā)。

3 討論

Donnez等［2］統(tǒng)計輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率為0.01% ～1%，截止2006年全球共報道輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥患者僅約300余例［3］。目前，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，主要的病因?qū)W說有盆腔手術(shù)學(xué)說、免疫學(xué)說、體腔上皮化生學(xué)說、子宮內(nèi)膜種植與播散學(xué)說［4］。根據(jù)輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生的部位，可將其分為兩類［5］:①腔外型:約占80%，多數(shù)由鄰近子宮內(nèi)膜異位灶累及到患側(cè)輸尿管，浸潤輸尿管外周組織，進(jìn)而引起輸尿管及其周圍組織纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致輸尿管狹窄，最終導(dǎo)致輸尿管梗阻、腎積水;②腔內(nèi)型:約占20%，少見，病變可以發(fā)生于輸尿管漿膜層、肌層及管腔內(nèi)黏膜層，病灶可能來源于血行轉(zhuǎn)移或淋巴轉(zhuǎn)移。輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥最常見于左側(cè)輸尿管下段，可能與直腸和乙狀結(jié)腸為經(jīng)血逆流的子宮內(nèi)膜細(xì)胞提供解剖屏障，減少或避免被腹膜及巨噬細(xì)胞清除有關(guān)。本組23例患者均為單側(cè)發(fā)病，其中左側(cè)14例、右側(cè)9例，術(shù)后病理18例為腔外型、5例為腔內(nèi)型。

輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥常缺乏典型的臨床癥狀和體征，約50%以上的患者無明顯癥狀，這也成為其造成患者腎功能缺失的主要原因，只有少數(shù)患者會因輸尿管梗阻出現(xiàn)患側(cè)腰痛。伴有廣泛盆腔病變的患者，臨床上會出現(xiàn)痛經(jīng)、性交痛、盆腔疼痛、不孕、反復(fù)尿路感染等臨床癥狀。如出現(xiàn)上述臨床癥狀，需要與術(shù)后腸道粘連、廣泛盆腔充血、間質(zhì)性膀胱炎和腸易激綜合征等疾病鑒別［6］。目前，國內(nèi)外專家已經(jīng)達(dá)成較為一致的臨床診斷意見:腹部超聲能夠早期發(fā)現(xiàn)輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥引起的腎積水及輸尿管擴(kuò)張，只要腹部超聲需要排除此病，就可以應(yīng)用靜脈腎盂造影、CT及MRI協(xié)助確診。CT、MRI可以確診病變的位置，包括腔內(nèi)、腔外分型以及明確輸尿管周圍的病變情況，更為重要的是還可以比較準(zhǔn)確地了解病變部位的性質(zhì)。但輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥在影像學(xué)上，有時與輸尿管尿路上皮癌、輸尿管息肉、輸尿管結(jié)核等疾病很難鑒別，必要時需要手術(shù)活檢病理明確診斷。

解除梗阻、消除癥狀、保護(hù)腎功能是輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥治療的原則。治療方法主要有手術(shù)治療和藥物治療。目前國內(nèi)外比較一致的意見是，對于伴有腎積水的患者首選手術(shù)治療，但在具體的手術(shù)方式的選擇上并無定論。以Bosev等［7］為代表的大多數(shù)學(xué)者推薦首選手術(shù)方式為輸尿管粘連松解術(shù)，他們認(rèn)為輸尿管粘連松解術(shù)對絕大多數(shù)患者，甚至包括中重度腎積水患者都適用。然而，以Chapron等［8］為代表的另一部分學(xué)者則認(rèn)為，粘連松解術(shù)僅適于影像學(xué)檢查輸尿管梗阻較輕的輕度腎積水患者，對于中重度輸尿管梗阻患者推薦行切除受累輸尿管病變段，目的是避免腎功能進(jìn)一步丟失。手術(shù)可以采取開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，對于手術(shù)技藝高超的醫(yī)生，選取具有微創(chuàng)特點(diǎn)的腹腔鏡手術(shù)同樣可以達(dá)到治療目的。輸尿管鏡內(nèi)鏡下治療也是可以適當(dāng)選擇的備選治療方式之一［9］。如果輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥同時合并盆腔病變，則應(yīng)當(dāng)考慮同期治療盆腔病變，因?yàn)檩斈蚬茏訉m內(nèi)膜異位癥的術(shù)后復(fù)發(fā)率不僅與采取的手術(shù)方式有關(guān)，還與浸潤病灶是否能夠完全切除有關(guān)［10］。術(shù)后輔助應(yīng)用孕酮、內(nèi)美通、達(dá)那唑、促性腺激素釋放激素激動劑等藥物治療，能明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率［11］。本組5例術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中探查評估輸尿管梗阻程度較輕，造成患腎輕度積水，行保守性輸尿管粘連松解術(shù)或輸尿管鏡下輸尿管病損電切術(shù)治療;其余18例病變程度重，造成患側(cè)中重度的腎積水，行輸尿管狹窄段切除、輸尿管膀胱再植術(shù)或輸尿管輸尿管端端吻合術(shù)治療，并同期行同側(cè)卵巢囊腫切除術(shù)治療，因術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變程度較重，為預(yù)防復(fù)發(fā)，8例患者術(shù)后給予激素藥物輔助治療。術(shù)后隨訪成功的20例患者中位隨訪時間41個月，無一例復(fù)發(fā)。提示恰當(dāng)?shù)倪x取手術(shù)方式對于輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥患者至關(guān)重要，對于病變程度嚴(yán)重的患者，術(shù)后給予激素治療可以大大降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率。

輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥是泌尿外科和婦產(chǎn)科醫(yī)生面臨的一種少見病，其臨床癥狀和體征隱匿，疾病進(jìn)展導(dǎo)致輸尿管梗阻加重對腎功能危害極大，臨床診斷過程中應(yīng)盡量避免漏診。對于伴有腎積水的該病患者應(yīng)首選手術(shù)治療;對于輕度輸尿管梗阻的患者，推薦行腹腔鏡或開放手術(shù)行輸尿管粘連松解術(shù)治療，經(jīng)仔細(xì)遴選的病例，也可行輸尿管內(nèi)鏡下治療;對于中、重度輸尿管梗阻的患者推薦行輸尿管狹窄段切除、輸尿管端端吻合術(shù)或者輸尿管膀胱吻合術(shù)治療;局部病變嚴(yán)重的患者，應(yīng)當(dāng)給予激素類藥物輔助治療降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率。

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