宋直昇,王擁軍,施杞

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骨會——大椎考

宋直昇1,2,王擁軍1,2,施杞1,2

(1.上海中醫(yī)藥大學脊柱病研究所,上海 200032;上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院,上海 200032)

從多個角度對骨會穴進行辨證分析。骨會大杼,對此穴是否為骨會,歷代早有爭議,從一些古藉中不難發(fā)現(xiàn)持骨會大椎論者不在少數(shù)。為了解決這個問題,作者通過古籍中對骨會的描述以及現(xiàn)代對穴位客觀化的研究進行分析,發(fā)現(xiàn)大椎穴無論在解剖結構、經(jīng)絡走行或其生理功能來說,似乎比大杼穴更適合作為骨會。

八會穴;骨會;穴,大杼;穴,大椎;文獻研究

八會穴為特定穴,其首見于《難經(jīng)·四十五難》,古代醫(yī)家對八會穴一直比較重視,因其臟、腑、氣、血、筋、脈、骨、髓之氣皆匯聚于一穴上,應用廣泛,其中骨會——大杼之說一直沿用至今,但大杼穴在治療骨性疾病時,其應用廣泛性和針對性明顯不及大椎穴,而且從一些古代文獻和現(xiàn)代研究報道上,大椎穴無論在解剖、經(jīng)絡和生理功能上更近似骨會。

1 歷代文獻骨會之異

1.1 古代骨會——大椎之見

《難經(jīng)·四十五難》中關于骨會大杼穴的見解為后世諸多醫(yī)家所接納,而現(xiàn)在的針灸學教材上依然是沿用骨會大杼之說,然而抱持骨會大椎穴之見的醫(yī)家亦為數(shù)不少?！额惤?jīng)圖翼》[1]:“大椎,督脈穴。肩脊之骨會于此,故曰骨會,肩能任重,以骨會大椎也……大椎為骨會骨病者可灸之,主治五勞七傷……”《古本難經(jīng)闡注》[2]則引用了“大椎,督脈穴。肩脊之骨會于此,故曰骨會?！薄夺樉募伞穂3]亦同意張介賓的觀點而同樣有“大椎為骨會骨病者可灸之,主治五勞七傷……”之說?？梢姀墓糯_始已有醫(yī)家對骨會大杼之見存異。

1.2 近代骨會——大椎之見

新中國成立后,國家大力扶持中醫(yī)藥事業(yè),各種中醫(yī)藥包括針灸古籍醫(yī)書得以重刊,隨著各大中醫(yī)藥學院相繼成立,針灸受重視程度亦與日俱增,骨會大椎之說亦被醫(yī)家重新審視。中國工程院資深院士程莘農(nóng)與其弟子鄭其偉[4]便在介紹八會穴的理論基礎時直接指出骨會為大椎。楊介賓[5]亦根據(jù)經(jīng)絡走行認為大椎為骨會穴。何愛華[6]則從古代文獻中辨證大椎才是骨會穴。由此可見,現(xiàn)代醫(yī)家亦不約而同地認同骨會大椎穴的觀點。

2 歷代醫(yī)家對骨會的理解

八會穴之說并非首見于《內(nèi)經(jīng)》,而是首見于《難經(jīng)·四十五難》,“八會”指的是人體的臟、腑、氣、血、筋、脈、骨、髓八者的精氣在運行過程中的會聚點,又因這八個會聚點,都是經(jīng)脈中的腧穴,故稱八會穴。故知八會穴皆多是經(jīng)脈交會點,亦即是多條經(jīng)脈的中轉(zhuǎn)站。從歷代對骨會的描述中,《難經(jīng)本義》[7]中首次對骨會大杼穴提出注解曰“骨會大杼,骨者髓所養(yǎng),髓從腦下注于大杼,滲入脊心下貫尾骶,滲諸骨節(jié),故骨之會皆會于此?！薄峨y經(jīng)會通》[8]在注解《難經(jīng)·四十五難》骨會時則認為“骨者,身之干也。大椎穴,在第一椎上陷中,三陽督脈之會。骨者髓所養(yǎng),髓從腦下注于大椎,滲入脊心下貫尾骶,滲諸骨節(jié)。諸骨自大椎檠架往下支生,故骨會大椎。肩能任重,以骨會大椎也?！逼湓诨蕦菚ɡ碚摻忉尩幕A上,糾正和補充后認為骨會應為大椎穴,在其《難經(jīng)會通》的注解中加入了3個非常重要的論點,以下這3點觀點或可印證骨會穴實應為大椎而非大杼。

2.1 骨會穴的生理解剖結構

“骨者,身之干也?！边@是古籍中對骨會穴解釋所沒有的,骨會穴作為八會穴之一,應當先闡明骨的概念,就人身的骨頭分布和脊椎的排行來看,骨會穴應當在骨的比較中央位置,故其生理位置非常重要。大杼穴首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·水熱穴論》中“大杼、膺俞、缺盆、背俞,此八者以瀉胸中之熱也?！贝箬萄ㄎ挥诒巢?當?shù)谝恍刈导幌?旁開1.5寸,左右各一穴,屬足太陽膀胱經(jīng)之穴,其穴下依次有斜方肌、菱形肌、上后鋸肌、頸夾肌、豎脊肌,有第1肋間動、靜脈背支,分布著第1、2胸神經(jīng)后支內(nèi)側皮支,深層為第1、2胸神經(jīng)后支的肌支和相應的肋間后動、靜脈側支的分支等結構[9];而大椎穴名始見于《素問·骨空論》中“灸寒熱之法,先灸項大椎……”大椎穴位于督脈上,第7頸椎棘突下凹陷中,位于頸胸椎交會處,其穴下依次有棘上韌帶、棘間韌帶,穴區(qū)內(nèi)淺層主要分布著第8頸神經(jīng)后支的內(nèi)側支和棘突間皮下靜脈叢,深層有棘突間的椎外(后)靜脈叢和第8頸神經(jīng)后支的分支[10]。大椎穴的生理位置顯示其要上承頭部,下啟諸脊骨,主要起到承上啟下的樞紐作用,其受力亦較集中,且能平衡各方向而使受力平均[11],因而比之大杼穴有更佳的生理位置和解剖結構。

2.2 從經(jīng)絡學說思考骨會穴

“大椎穴,在第一椎上陷中,三陽督脈之會?！贝笞?大,多也。椎,錘擊之器也,此指穴內(nèi)的氣血物質(zhì)為實而非虛也。大椎名意指手足三陽的陽熱之氣由此匯入本穴并與督脈的陽氣上行頭頸。本穴物質(zhì)一為督脈陶道穴傳來的充足陽氣,二是手足三陽經(jīng)外散于背部陽面的陽氣,穴內(nèi)的陽氣充足滿盛如椎般堅實,故名大椎?！夺樉募滓医?jīng)》稱大椎為三陽、督脈之會?！躲~人腧穴針灸圖經(jīng)》又補充了“手足”二字,因此有了手足三陽經(jīng)之說。手足三陽經(jīng)都與大椎穴相交相通,又因大椎屬督脈,督脈之陽氣可治諸陽經(jīng)的病證,所以大椎亦被稱為諸陽之會,總督一身陽氣,大椎的脈氣多與手足三陽經(jīng)相交通,從這些經(jīng)脈各自的循行得悉,大椎是其集中點,其集中于大椎后又滲諸骨節(jié)。而諸陽經(jīng)中的足太陽膀胱經(jīng)則是從人體的頭部入里聯(lián)絡于腦,再分出后下行于項后,與大椎穴相交于督脈上。以上經(jīng)脈的循行與大椎的交集都與《難經(jīng)會通》與《難經(jīng)本義》兩書中對骨會的說法完全吻合,《難經(jīng)本義》:“骨者髓所養(yǎng),髓從腦下注于大杼,滲入脊心下貫尾骶,滲諸骨節(jié)?！薄峨y經(jīng)會通》:“骨者髓所養(yǎng),髓從腦下注于大椎,滲入脊心下貫尾骶,滲諸骨節(jié)。”此外,手少陽三焦經(jīng)于胸中的支脈,從胸向上,出于缺盆部再從項后向下與大椎相交會;足少陽膽經(jīng),則從頰車下項后合缺盆,后與大椎相交會;手太陽小腸經(jīng)沿上臂外后側,出肩關節(jié),繞肩胛,經(jīng)肩部交會大椎[12]。這些也印證了兩書中的“諸骨自大椎檠架往下支生,故骨會大椎。肩能任重,以骨會大椎也?！笨梢娭T陽經(jīng)都與大椎互相交集。

大杼穴,大,大也,多也。杼,古指織布的梭子。大杼名意指膀胱經(jīng)水濕之氣在此吸熱快速上行。本穴物質(zhì)為膀胱經(jīng)背俞各穴吸熱上行的水濕之氣,至本穴后雖散熱冷縮為水濕成份較多的涼濕水氣,但在本穴的變化為進一步的吸熱脹散并化為上行的強勁風氣,上行之氣中水濕如同織布的梭子般向上穿梭,故名大杼?！夺樉募滓医?jīng)》描述其為足太陽、手太陽之會。而在《奇經(jīng)八脈考》中認為其為手足太陽、督脈、少陽之會。由此可知,大杼穴本身屬于足太陽經(jīng),與其交會的經(jīng)脈只有手太陽和手足少陽經(jīng),而欠缺手足陽明經(jīng),無法做到“滲入脊心下貫尾骶,滲諸骨節(jié)”。亦無法“諸骨自大杼檠架往下支生”,所以從經(jīng)絡角度來看,大椎比大杼更符合對骨會穴的要求。

2.3 從腎藏精、主骨、生髓看骨會穴

施杞等[12-13]認為“腎主骨、生髓”與骨關節(jié)和脊柱病等骨性疾病都有密不可分的關系?！端貑枴?“腎,其充在骨?！薄夺t(yī)經(jīng)精義》:“腎藏精,精生髓,髓生骨,故骨者,腎之所合也。髓者,腎精所生,精足則髓足,髓在骨內(nèi),髓足者骨強?！边@里說明腎中精氣盛衰的主要標志依賴于脊柱、關節(jié)與骨之強勁和脆弱。只有腎中精氣飽滿,骨髓才會生化有源,骨才能得到髓的滋養(yǎng)。骨會穴亦是遵循“腎主骨、生髓”這一理論觀點的,我們可以從這一特點上去認識骨會大椎穴。大椎與腎的關系主要透過大椎所屬的督脈與足少陰經(jīng)的連系,《十四經(jīng)發(fā)揮》[14]:“足少陰二十七穴……足少陰之脈,起于小指之端……上股內(nèi)后廉,貫脊屬腎,絡膀胱。由陰谷上股內(nèi)后廉,貫脊會于脊之長強穴?！笨梢娔I氣流通于長強穴,而長強穴與大椎穴正好同屬督脈,一個在上,一個在下,大椎穴因此而通過同屬督脈的長強穴而與主骨的腎脈經(jīng)氣互相灌注和影響。腎藏精,精生髓,《靈樞·海論》:“腦為髓之海?！惫省八杈塾谀X”,所以髓生骨則必先從腦向下灌注,首先經(jīng)過和填充于大椎穴,再由此“諸陽之會”才能把髓分布于手足三陽經(jīng)從而由髓生骨。因此,手足三陽經(jīng)和督脈交會的大椎穴,能用以接收和分配精髓以生骨者?！峨y經(jīng)會通》中對于骨會穴的描述為:“骨者髓所養(yǎng),髓從腦下注于大椎,滲入脊心下貫尾骶,滲諸骨節(jié)。諸骨自大椎檠架往下支生,故骨會大椎?！贝嗣枋鰹槟I藏精主骨生髓與大椎為骨會的相輔相成提供了理論基礎。

3 從治療上分析骨會穴

骨會穴,顧名思義主治一切骨病,如頸項痛、腰腿痛等癥。從穴位治療手段來看,主要分為針和灸。但從很多古籍中,描述大杼穴卻有“禁灸”一說,如《明堂經(jīng)》、《針灸資生經(jīng)》、《類經(jīng)》、《普濟方·針灸》等[1,15-16]。但未找到大椎穴有“禁灸”之說,反而更有灸百壯之說[17],張介賓在《類經(jīng)》[1]中直接言明大椎為骨會,骨病者可灸之。雖然灸只是作為其中一種利用穴位治療的方式,但其卻為非常重要的療法,尤其在激發(fā)經(jīng)氣方面,吳煥淦等[18]認為有其不可取代之作用。如果大杼作為骨會而禁灸的話,其便不適合作為臨證治療骨病時所選用的骨會穴了。而對大椎穴來說,其除了能調(diào)整局部頸椎狀態(tài)外,還能調(diào)節(jié)整體機能[19],更有研究證實比其他穴位更易得氣[20]。筆者在臨床上為脊髓型頸椎病患者進行大椎灸治時,當灸至1壯后,大部分患者都表示有一股溫熱感直達四肢,脊強項痛,肢體麻木癥狀能馬上舒緩,這可能與大椎為“諸陽之會”有關。大椎穴為督脈與手足三陽經(jīng)交會穴,而督脈為陽脈之海,總領諸陽經(jīng)。溫灸大椎穴可振奮督脈陽氣,一方面可引清陽上行,并疏通督脈氣血,另一方面可引督脈之氣補他經(jīng)之不足,溫熱感鼓動經(jīng)氣通過手足三陽經(jīng)交會之處直達四肢,從而達到蠲痹止痛、振奮陽氣、生精益髓、活血化瘀之功,充分發(fā)揮骨會穴治療骨性疾病的作用,做到了“滲入脊心下貫尾骶,滲諸骨節(jié)”。在治療作用方面,大杼穴一般用于運動系統(tǒng)疾病,羅裕興[21]比較完整地收集了大杼穴在古代文獻中的常用主治癥,發(fā)現(xiàn)其用于治療瘧疾、外感發(fā)熱、頭痛的頻率反而比骨病為多,另亦治咳嗽及心煩諸癥;大椎穴則除了骨性疾病外,所治范圍比較廣泛,其乃養(yǎng)生保健之要穴,發(fā)熱、咳嗽、哮喘、蕁麻疹、風疹、小兒驚風等也皆是大椎穴所主。

4 古代文獻中同義字的解讀

筆者發(fā)現(xiàn)由于古代文字沒有現(xiàn)代豐富,所以中醫(yī)學古籍中難免會有一字多用情況的出現(xiàn),在骨會穴的描述里亦能見到。《難經(jīng)古義》[22]:“骨會大杼。督脈大椎穴(非背部第二行大杼穴杼古脊骨名故杼椎皆通用)?！薄督?jīng)穴匯解》[23]:“骨會大杼。似指大椎……椎骨又名杼骨。后人遂混稱大椎。為大杼。大全等。大杼一名百勞?！薄额惤?jīng)》[1]:“大椎(一名百勞)?！庇纱怂?對于大杼、大椎以及百勞等概念,有可能從古代就產(chǎn)生混淆了。大椎古稱“百勞”,大杼別名亦為“百勞”,而在古代一些醫(yī)家又視“杼”與“椎”為同義字并?；旆Q,所以古代醫(yī)籍中的“骨會大杼”便顯得較混亂,而骨會到底是大杼或大椎便值得商榷?，F(xiàn)代中醫(yī)藥發(fā)展快速,大椎、大杼和百勞都已成3個獨立穴位,但問題還是存在的,古代所指骨會的大杼穴究竟是否現(xiàn)代所指的大杼穴呢?

5 討論

綜合上述,不難發(fā)現(xiàn)骨會大杼還是大椎的爭論應該是由古代所用的同義字,尤其是杼椎同義產(chǎn)生的混淆和歧義所引起的。大多數(shù)古代醫(yī)家從明清開始才抱持骨會大椎穴的論點,其很大的原因可能在于西方醫(yī)學知識從明清時期開始大量引入,這在一定程度上提高中醫(yī)學對人體解剖和生理學的認識,從而洋為中用,完善了中醫(yī)藥理論。其實骨會大杼可能只是指骨會穴的位置在名叫大杼的穴位上,而且古代對大杼的定位也比較模糊,所以無法確認古代的大杼與現(xiàn)代的大杼是否相同,但有一點可以確定的是經(jīng)過對骨會的各方面考證,其位置更加符合現(xiàn)代的大椎穴,而且從治療骨性疾病的臨床觀察發(fā)現(xiàn),大椎穴的應用更加廣泛,療效也較大杼穴更顯著。而在諸多文獻當中關于骨會的描述最有說服力的仍當屬《難經(jīng)會通》中“骨者,身之干也。大椎穴,在第一椎上陷中,三陽督脈之會。骨者髓所養(yǎng),髓從腦下注于大椎,滲入脊心下貫尾骶,滲諸骨節(jié)。諸骨自大椎檠架往下支生,故骨會大椎。肩能任重,以骨會大椎也?！币虼?筆者認為只有處于最佳生理位置的大椎可將腦中所藏之髓通過手足三陽經(jīng)交會之穴來布散全身以完成“腎藏精,主骨”理論,更加符合骨會的定義,故筆者謹慎地認為骨會大椎也。

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2012-12-29

國家自然科學基金重點項目(30930111);中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(201107004);上海市曙光學者跟蹤計劃(10GG20);上海市高校創(chuàng)新團隊計劃[滬教委科(2009)6號]

宋直昇(1983 - ),男,2010級博士生

施杞(1937 - ),男,教授,博士生導師,E-mail:shiqish@ hotmail.com

1005-0957(2013)07-0608-03

R245

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2013.07.608