周國民 張海嘯 楊 杰 指導:呂仁和

(1北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科，北京，100039;2北京垂楊柳醫(yī)院中醫(yī)科，北京，100022;3中日友好醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京，100029;4北京東直門醫(yī)院腎內(nèi)科，北京，100007)

1 概述

糖尿病胃腸病(diabetic gastroenteropathy)是糖尿病常見的慢性自主神經(jīng)病變，可發(fā)生在從食管至直腸的消化道的各個部分，包括食管綜合征、糖尿病性胃輕癱、糖尿病合并腹瀉或大便失禁、糖尿病性便秘等[1]。本病發(fā)病率較高，而臨床療效不理想，給患者帶來了嚴重的心理及經(jīng)濟負擔，影響了患者的生活質(zhì)量和健康。呂老師[2－6]認為本病發(fā)生在消渴病中的消癉期，是按照脾胃虛、損、勞、衰發(fā)展的一種病變。臨床上常分三期九度進行論治，即虛損期、虛勞期、虛衰期，每期分為早、中、晚三度論治。

現(xiàn)代醫(yī)學對糖尿病胃腸自主神經(jīng)病變的發(fā)病機制多歸結(jié)為:自主神經(jīng)病變引起的微循環(huán)障礙、細胞膜功能的損傷、膽酸吸收障礙等導致的胃腸功能失調(diào)、胃腸動力減弱。本病的診斷主要依據(jù)明確的病史、臨床癥狀及輔助檢查(胃腸活動的測定，生物電阻抗，X線檢查，呼氣試驗，超聲檢測，核素顯像法等)，且排除基礎性胃腸疾病。臨床上沒有進行明確的分期，治療上主要以嚴格控制血糖，營養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化，改善自主神經(jīng)功能，改善微循環(huán)、抗凝、活血化瘀、調(diào)節(jié)胃腸功能(增加胃動力、抑酸、助消化)以及補充維生素B1、B6、維生素E等對癥治療，臨床療效差。

復習整理文獻發(fā)現(xiàn)，目前多數(shù)中醫(yī)專家[7－10]對本病多分開來認識，分為“糖尿病胃輕癱，糖尿病性便秘，糖尿病性腹瀉”進行論治，治療方法多歸結(jié)于辨證論治、單方加減，臨床療效報道不一，缺乏統(tǒng)一療效判斷標準，使廣大的醫(yī)學工作者缺少臨床指導依據(jù)。全國著名糖尿病專家呂仁和教授，根據(jù)中醫(yī)的整體觀，將糖尿病胃腸自主神經(jīng)病變作為一個系統(tǒng)進行論治，認為糖尿病胃腸神經(jīng)病變是在多種病機的作用下，最終導致“脾升胃降功能”的異常，即脾的升清、運化、溫運功能失常和胃的通降功能失常，其中胃的通降作用，包含小腸將食物殘渣下輸于大腸及大腸傳化糟粕的功能在內(nèi)。呂老師的觀點與《素問·靈蘭秘典論》“脾胃者，倉廩之官，五味出焉;小腸者，收盛之官，化物出焉;大腸者，傳導之官，變化出焉?！敝袑φ麄€消化系統(tǒng)的論述相吻合。呂老師在總結(jié)古人經(jīng)驗的基礎上，結(jié)合多年的臨床實踐及專家共識[11]，對糖尿病自主神經(jīng)病變，按虛、損、勞、衰分為“虛損、虛勞、虛衰”三期，又根據(jù)個體和病情發(fā)展的差異，每期又分為早、中、晚三度，現(xiàn)將老師對本病的治療經(jīng)驗介紹如下。

2 臨床上分三期九度進行辨證論治

2.1 Ⅰ期 具有一般消化道疾病的癥狀或消化不良，食欲不振或亢進，體重減輕、乏力等。本期患者的主要表現(xiàn)為糖尿病癥狀，而消化道癥狀常被忽視。早期病因以肝氣郁滯為主，隨著疾病的發(fā)展進入中期，肝氣克伐脾土，脾氣受困，運化失司，導致水濕不化，痰濕內(nèi)生，阻滯氣機，晚期由于久病氣郁化火，濕蘊而生熱，出現(xiàn)肝胃濕熱，脾胃升降功能受到影響，出現(xiàn)臨床癥狀，此期按以下三度進行論治。

2.1.1 肝氣郁滯 主癥:胸脅脹滿，時做嘆息或煩躁易怒，脘腹不舒，痞塞滿悶，食欲不振，舌紅，苔薄白，脈弦。治療原則:疏肝理氣和胃為主。方藥:以四逆散加減，柴胡、枳實、赤白芍、牡丹皮、甘草、香附、烏藥、夏枯草、香櫞、佛手等。如患者此期表現(xiàn)為腹瀉為主時，可以選用痛瀉藥方來瀉肝實脾。

2.1.2 肝犯脾土，痰濕內(nèi)阻 主癥:胸脘痞塞，滿悶不舒，食欲不振，惡心欲吐，身重倦怠，大便不爽，舌淡紅，苔膩滑，脈滑。治療原則:順氣寬中，祛濕化痰。方藥:平陳湯加減，陳皮、姜半夏、茯苓、枳實、白術(shù)、砂仁、厚樸、香櫞、砂仁等。

2.1.3 肝氣犯胃，肝胃郁熱 主癥:口干、口苦，多食易饑，胃脘灼熱，泛酸噪雜，便干溲赤，舌紅苔黃，脈弦或數(shù)。治療原則:疏肝清熱和胃。方藥:舒郁清解湯加減，柴胡、枳殼、赤芍、牡丹皮、白芍、茵陳、炒梔子、大黃、枳實、瓦楞子、白及粉等。(大便通暢的可以不用大黃)。

2.2 Ⅱ期 多表現(xiàn)為食欲減退，腹脹滿，呃逆、噯氣，長期習慣性便秘或突然原因不明的腹瀉，或腹瀉與便秘交替進行?；颊咴诒憩F(xiàn)為糖尿病癥狀的基礎上，消化道癥狀較前加重。病機演變一般由單純的標實轉(zhuǎn)化為虛實夾雜證，早期隨病情的進展，由最初的肝犯脾土，脾胃運化失常，發(fā)展為脾胃虛弱，痰濁內(nèi)阻，中期虛損繼續(xù)進展，出現(xiàn)氣陰虧虛，寒熱錯雜證，晚期氣陰不足繼續(xù)發(fā)展傷及陰血，由于津血同源，胃陰不足而至瘀血內(nèi)停證，此期分以下三度進行論治。

2.2.1 脾胃虛弱，痰濁內(nèi)阻證 主癥:面色微黃，肢倦乏力，食欲減退，脘腹瞋脹，喜呃逆，大便次數(shù)增多，舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱。治療原則:健脾益胃，降逆止呃。方藥:旋覆代赭湯加減，旋覆花、代赭石、太子參、半夏、甘草、大棗、茯苓、白術(shù)、蘇梗、陳皮等。

2.2.2 氣陰虧虛，寒熱錯雜證 主癥:倦怠乏力，口干、口苦，食欲減退，胃脘痞硬，干噫食嗅，心煩便秘，舌紅，苔薄黃，脈弦。治療原則:益氣養(yǎng)陰，辛開苦降。方藥:瀉心湯加減，黨參、生地黃、黃芩、黃連、半夏、干姜、大棗、甘草、炒梔子、赤芍、牡丹皮等。

2.2.3 胃陰不足，瘀血內(nèi)停證 主癥:口燥咽干，食欲減退，不欲飲食，胃痛隱隱，痛有定處，時作干嘔，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅有瘀斑，少津，脈細澀。治療原則:益胃養(yǎng)陰，涼血活血。方藥:麥冬和丹參飲加減，沙參、麥冬、半夏、粳米、生地黃、赤白芍、丹甘草、牡丹皮、丹參等。

2.3 Ⅲ期 臨床表現(xiàn)為納差甚至拒食，常伴見惡心、嘔吐，嘔血等，腹脹如鼓，腹瀉停止，便秘加重甚至轉(zhuǎn)為便閉，精神萎靡不振，少言，表情淡漠。本期患者主要表現(xiàn)為消化道癥狀和全身虛損癥狀。病機演變轉(zhuǎn)化為以本虛(氣、血、陰、陽虧虛)為主，兼有標實之癥，提示已經(jīng)進入胃腸功能衰竭期，預后不良，早期為氣血虧虛，中期發(fā)展到津液枯竭，晚期進展至脾腎陽虛，臨床按上述三度進行論治。

2.3.1 氣血虧虛，運化失常 主癥:精神差，面色無華，周身倦怠乏力，心悸、氣短，食欲減退，腹脹，大便燥結(jié)或軟，多日不解，或雖有便意，常虛坐努責，舌質(zhì)淡嫩，苔薄、脈虛弱無力。治療原則:益氣養(yǎng)血，健脾和胃、潤腸通便。方藥:當歸補血湯和潤腸丸加減:生黃芪、當歸、太子參、白術(shù)、山藥、陳皮，火麻仁、桃仁、紅花、枳殼、白芍、甘草。

2.3.2 津液枯竭，瘀熱內(nèi)阻 主癥:精神萎靡，形體消瘦，口干咽燥，五心煩熱，食欲減退，常伴有干嘔，腹脹，大便干結(jié)難解，舌體瘦小，舌質(zhì)紅，少苔或有裂紋，脈弦細。治療原則:養(yǎng)陰生津，散瘀清熱。方藥:生脈飲合增液承氣湯加減，玄參、麥冬、生地黃、太子參、五味子、熟大黃、枳實、知母、石膏、川牛膝、牡丹皮、赤芍。

2.3.3 脾腎陽虛，命門火衰 主癥:精神差，面色白光白，形寒肢冷，食后腹脹滿，腰膝酸冷，大便次數(shù)增多，便質(zhì)稀溏，五更瀉，或大便艱澀排除困難，舌質(zhì)淡苔白，脈沉細。治療原則:溫補脾腎。方藥:便秘多選用濟川煎加減，方藥升麻、當歸、肉桂、肉蓯蓉、川牛膝、升麻、桔梗、制首烏等;腹瀉者多選四神丸合訶子散，補骨脂、吳茱萸、五味子、肉豆蔻、訶子、干姜、附子、山藥、茯苓等，其中腹瀉不止者，可以應用，罌粟殼10 g，單煎服下，1～2 d腹瀉可止。

3 小結(jié)

在中醫(yī)辨證論治的基礎上，呂老師還強調(diào)綜合治療，從改變生活方式做起，盡量做到“起居有時，生活有節(jié)，不妄作勞”，可以根據(jù)自身情況進行快走、慢跑、騎車、蹲起等有氧運動增強體質(zhì)，有條件的可從事“太極拳、八段錦、氣功”等練習。飲食上提倡清淡，盡量少肉、少油、粗細搭配，做到營養(yǎng)均衡。同時可以輔助針灸、按摩以及適當西藥等，改善患者的臨床癥狀。臨床應用體會:呂老師在臨床上按照三期九度論治糖尿病胃腸自主神經(jīng)病變，收到了較好的療效。

[1]許曼音.糖尿病學[M].上海，上?？萍汲霭嫔?，2004:502－512.

[2]呂仁和.糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:670－674.

[3]呂仁和，趙進喜，王世東，糖尿病及其并發(fā)癥的臨床研究[J].新中醫(yī)，2001，33(3)3－5.

[4]呂仁和，高彥彬，楊曉暉.糖尿病(消渴病)中醫(yī)診治薈萃[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，1999，436－457.

[5]趙進喜，王耀獻.呂仁和臨床經(jīng)驗集[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:130－132.

[6]呂仁和，肖永華，劉滔波.分期論治糖尿病[J].藥品評價，2008，5(1):35－37.

[7]肖永華，王世東，李靖，等.呂仁和辨治糖尿病醫(yī)案病因、病機和病位解析[J].北京中醫(yī)藥大學學報，2010，33(8):524－528.

[8]王越.呂仁和用“六對論治”診治糖尿病及其并發(fā)癥的經(jīng)驗[J].中國醫(yī)藥學報，1998，13(4):46－49.

[9]肖永華，王世東，李靖，等，呂仁和辨治糖尿病醫(yī)案癥狀、證候和治則解析[J].北京中醫(yī)藥大學報，2011，34(8):560－564.

[10]仝小林.糖尿病中醫(yī)防治指南解讀[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2009:546－579.

[11]中華中醫(yī)藥學會糖尿病分會.糖尿病胃腸病中醫(yī)診療標準[S].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，5(6):450－454.