郭松領(lǐng) 左澤蘭

手足口病(hand－foot－mouth disease，HFMD)是由多種腸道病毒引起的全球性傳染病，以嬰幼兒發(fā)病為主。引起HFMD的腸道病毒有20余種，以柯薩奇病毒A16(CA16)和腸病毒71型(EV71)最常見(jiàn)［1］。本病傳染性強(qiáng)，傳播途徑廣，傳播快，流行強(qiáng)度大，在短期內(nèi)可造成大流行 。因此，我科在2010年3月～2012年10月救治的79例重癥患兒中篩選出符合危重型手足口病合并神經(jīng)源性肺水腫的7例患兒進(jìn)行回顧性分析，旨在總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，有效預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)患兒康復(fù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患兒7例，男4例，女3例。年齡5～33個(gè)月，平均16個(gè)月。患兒病情嚴(yán)重，進(jìn)展迅速，一般在病程第2～4 d，病情進(jìn)展表現(xiàn)為心率明顯增快，血壓升高或降低，皮膚花斑、末梢涼等循環(huán)衰竭表現(xiàn);急性呼吸困難和進(jìn)行性低氧血癥為特征的神經(jīng)源性肺水腫表現(xiàn);呼吸節(jié)律不規(guī)則、瞳孔忽大忽小等腦疝前期表現(xiàn)。本組患兒床旁胸部X線片均顯示有肺水腫表現(xiàn)，符合衛(wèi)生部納入危重型手足口病的標(biāo)準(zhǔn)［1］。

2 護(hù)理措施

2.1 做好基礎(chǔ)護(hù)理

2.1.1 做好消毒隔離和皮膚護(hù)理 將患兒及時(shí)隔離，安置在我室專配的負(fù)壓隔離病房?jī)?nèi)。消毒機(jī)定時(shí)消毒，每日用500 mg/L有效氯噴霧消毒。病室內(nèi)拖把專用，并進(jìn)行標(biāo)記，使用后先用1000 mg/L有效氯消毒液浸泡30 min，再用清水涮干凈，置于500 mg/L有效氯消毒液浸泡30 min后懸掛晾干備用。患兒用物用含氯消毒液浸泡或煮沸消毒，不宜蒸煮或浸泡的物品置臭氧儀下消毒。氧療物品和呼吸機(jī)管道裝入黃色塑料袋中送供應(yīng)室行環(huán)氧乙烷消毒。垃圾放入雙層黃色垃圾袋中，外貼特殊標(biāo)簽，焚燒處理［2］。保證患兒衣服、被褥清潔，床鋪平整干燥，盡量減少對(duì)皮膚的各種刺激。剪短指甲，必要時(shí)包裹患兒雙手，防止抓破皮疹。臀部有皮疹時(shí)要保持臀部干燥清潔，避免皮疹感染。皮疹或皰疹已破裂者，局部皮膚可涂抹抗生素藥膏或爐甘石水劑。已結(jié)痂處應(yīng)讓其自行脫落，不能強(qiáng)行撕脫。

2.1.2 口腔護(hù)理 患兒原有口腔皰疹，極易出現(xiàn)口腔潰瘍?？擅刻焓褂蒙睇}水或2%碳酸氫鈉棉球擦洗口腔2次，或根據(jù)口腔pH值選擇漱口液，口腔黏膜破潰處涂抹錫類散或?qū)⑺济苓_(dá)3 g加維生素C 400 mg用涼開(kāi)水調(diào)成糊狀，用棉簽蘸適量涂抹潰瘍局部，以覆蓋潰瘍面為宜，2 次/d，保留30 min［3］。

2.1.3 用藥護(hù)理 使用甘露醇、甘油果糖等高滲性脫水劑時(shí)要保證準(zhǔn)確、按順序輸入，嚴(yán)防外滲。所有患兒均有肺水腫，一定要嚴(yán)格控制輸液滴速。大劑量使用糖皮質(zhì)激素沖擊治療時(shí)，要使用輸液泵輸入，并警惕應(yīng)激性潰瘍引起消化道出血的發(fā)生。使用米力農(nóng)、多巴胺等血管活性藥物時(shí)，應(yīng)專門(mén)用1個(gè)靜脈通道勻速輸注，并防止藥物外滲。7例患兒均使用了米力農(nóng)、多巴胺;4例使用了腎上腺素;3例使用了小劑量的硝普鈉0.5 ～2 μg/(kg·min)，可以改善循環(huán)灌注，亦不影響腦灌注;2例使用了去甲腎上腺素。應(yīng)用血管活性藥物時(shí)要特別注意，均使用大血管或中心靜脈輸注，尤其對(duì)較低體重患兒，根據(jù)心功能情況配置藥物的濃度。我科應(yīng)用無(wú)創(chuàng)心功能檢測(cè)儀或床旁彩超監(jiān)測(cè)患兒心功能的變化，根據(jù)患兒血壓情況作相應(yīng)的調(diào)整。每1～2 h記錄1次出入量，觀察藥物是否準(zhǔn)確輸入體內(nèi)。本組患兒均有不同程度的血糖升高，遵醫(yī)囑應(yīng)用胰島素稀釋后靜脈泵注，速度控制在0.05～0.1 U/(kg·h)，并密切監(jiān)測(cè)血糖的變化。

2.1.4 嚴(yán)密觀察病情 衛(wèi)生部《手足口病診斷治療指南》將其分為4個(gè)階段:手足口病階段，神經(jīng)系統(tǒng)受累階段，心肺功能衰竭階段和生命體征穩(wěn)定期階段。某些手足口病可以從1期直接進(jìn)展到3期，甚至就診時(shí)已經(jīng)呈現(xiàn)2期或3期癥狀，所以嚴(yán)密觀察患兒病情變化是非常重要的。入院后應(yīng)立即予以心電監(jiān)護(hù)及SpO2監(jiān)測(cè)，并隨時(shí)觀察、評(píng)估患兒的意識(shí)。針對(duì)病情嚴(yán)重的患兒，我科常規(guī)建立2～3條靜脈通道，或股靜脈穿刺予以置管，保證搶救藥物及時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，防止藥物的外滲。本組患兒均應(yīng)用股靜脈置管，同時(shí)股靜脈置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，動(dòng)態(tài)觀察其變化對(duì)于輸液有一定的指導(dǎo)意義。對(duì)于進(jìn)入心肺功能衰竭階段的患兒，給予橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺置管并隨時(shí)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓，也便于及時(shí)抽血作血?dú)夥治?。本組有5例應(yīng)用動(dòng)脈穿刺置管，持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，另外2例因經(jīng)濟(jì)原因和家屬不同意未執(zhí)行。

2.2 并發(fā)癥的護(hù)理

2.2.1 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的護(hù)理 本組均采取抬高患兒頭部30°，以利顱內(nèi)血液回流;嘔吐者采取側(cè)臥位，保持氣道通暢，注意嘔吐物的量及性質(zhì);抽搐患兒予止驚處理，合理鎮(zhèn)靜和適當(dāng)過(guò)度通氣。同時(shí)避免顱壓增高的誘因:煩躁，劇烈咳嗽，便秘，胸腔壓力和腹腔壓力增高等。對(duì)于尿潴留的患兒及時(shí)留置導(dǎo)尿，避免擠壓腹部，防止顱內(nèi)壓增高。

2.2.2 肺出血的護(hù)理 高壓力呼氣末正壓(PEEP)對(duì)控制肺出血特別關(guān)鍵，極嚴(yán)重休克患兒容易出現(xiàn)肺出血，對(duì)于該類患兒不主張拍背，在沒(méi)有明確氣道阻塞或吸痰指征的情況下無(wú)需頻繁進(jìn)行氣道內(nèi)吸引，氣道內(nèi)出現(xiàn)血性分泌物時(shí)切勿試圖氣道內(nèi)吸引來(lái)控制，PEEP 12～15 cmH2O可阻止肺出血。如必須進(jìn)行氣道內(nèi)吸引，可下調(diào)PEEP值，采用呼吸機(jī)手動(dòng)模式機(jī)械通氣，或應(yīng)用一次性密閉式吸痰管進(jìn)行。本組有1例患兒因使用較高的PEEP導(dǎo)致氣胸發(fā)生，經(jīng)聯(lián)系胸外科會(huì)診行胸腔閉式引流，得以緩解。另外，針對(duì)肺出血，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥?kù)o脈輸入或氣管內(nèi)滴注。

2.2.3 高熱的護(hù)理 本組患兒均有不同程度的發(fā)熱，最高可達(dá)40℃，我科針對(duì)此類患兒常規(guī)備好變溫毯，以便物理降溫，同時(shí)可以減輕大腦耗氧量，起到保護(hù)大腦的作用。在使用降溫毯的同時(shí)，一定要注意四肢保暖，并30 min測(cè)量1次體溫。

3 討論

1957年新西蘭首次報(bào)道HFMD，保加利亞曾于1975年大流行，馬來(lái)西亞和臺(tái)灣地區(qū)分別于1997和1998年大流行。據(jù)Lee等報(bào)道［4］，1975年保加利亞的爆發(fā)多致使患兒癱瘓，而皮膚特征不明顯。上世紀(jì)90年代馬來(lái)西亞和臺(tái)灣地區(qū)的大流行既有皮膚特征也有神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)。2008年安徽阜陽(yáng)的大流行致7000多例兒童發(fā)病，死亡23例，其中22例小于3歲［5］。衛(wèi)生部于當(dāng)年5月2號(hào)確定其為丙類傳染病。有研究報(bào)道［6］從臺(tái)灣地區(qū)疾病控制中心統(tǒng)計(jì)的2000～2008年2674例重癥腸道病毒感染分析指出，全年均可發(fā)病，尤其在5～9月。雖然HFMD已被納入國(guó)家法定傳染病，但每年仍有大量的兒童染病。大多數(shù)重癥HFMD患兒均來(lái)自農(nóng)村或鄉(xiāng)鎮(zhèn)，城市兒童卻較少，一方面可能是農(nóng)村醫(yī)療條件相對(duì)有限，健康宣教工作不到位，家長(zhǎng)對(duì)孩子的健康狀況未重視，等到病情加重時(shí)才來(lái)就醫(yī)，很多都已到心肺衰竭階段，給臨床的救治帶來(lái)一定的困難。因此公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)本病的宣教尤為重要。本病流行期間不宜帶兒童到人群聚集、空氣流通差的公共場(chǎng)所;避免接觸患病兒童;兒童出現(xiàn)發(fā)熱、出疹等相關(guān)癥狀要及時(shí)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診;居家治療的患兒避免與其他兒童接觸，以減少交叉感染;父母要及時(shí)對(duì)患兒的衣物進(jìn)行晾曬或消毒，加強(qiáng)個(gè)人的生活衛(wèi)生。有學(xué)者［7］認(rèn)為在該病大流行期間，學(xué)校關(guān)閉也是一項(xiàng)很重要的預(yù)防措施。

對(duì)于危重型HFMD合并神經(jīng)源性肺水腫的患兒，更應(yīng)做到精心的護(hù)理，我科對(duì)于收治的該類患兒，指定有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士專人單間看護(hù)，嚴(yán)密觀察患兒的病情變化，及時(shí)留取咽拭子或肛拭子標(biāo)本送檢，以便及早確診。筆者認(rèn)為，及早給予呼吸機(jī)輔助通氣是很有必要的，一方面可以減輕患兒的呼吸肌疲勞，另一方面還可以很好地處理肺出血的發(fā)生。再者，應(yīng)做好消毒隔離措施、基礎(chǔ)護(hù)理，警惕各種可能并發(fā)癥的發(fā)生。

Prager等［8］認(rèn)為危重型HFMD合并神經(jīng)源性肺水腫的患兒均伴有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，在這方面我們并沒(méi)進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，結(jié)論尚不得知。

［1］衛(wèi)生部辦公廳.手足口病診療指南(2010年版)［EB/OL］.(2010 －4 －20)［2012 －12 －03］.http://baike.baidu.com/view/3531357.htm.

［2］樓曉芳，蔣 敏，馬美芳，等.32例重癥手足口病患兒的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44(3):244 －246.

［3］尋慶美.思密達(dá)聯(lián)合維生素C治療小兒手足口病口腔潰瘍30例療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2009，49(29):74.

［4］Lee TC，Guo HR，Su HJ，et al.Diseases caused by enterovirus 71 infection［J］.Pediatri Infect Dis J，2009，28(10):904 －910.

［5］Ma H，He F，Wan J，et al.Glucocorticoid and pyrazolone treatment of acute fever is a risk factor for critical and life－threatening human enterovirus 71 infection during an outbreak in China，2008［J］.Pediatr Infect Dis J，2010，29(6):524 －529.

［6］Wang YC，Cheng HB，Chen HH，et al.Circulating viruses associated with severe complicated enterovirus infection in taiwan:a multiyear analysis［J］.Pediatr Infect Dis J，2010，29(4):334 －339.

［7］Ma E，Wong S，Wong C，et al.Effects of public health interventions in reducing transmission of hand，foot and mouth disease［J］.Pediatr Infect Dis J，2011，30(5):432 －435.

［8］Prager P，Nolan M，Andrews IP，et al.Neurogenic pulmonary edema in enterovirus 71 encephalitis is not uniformly fatal but causes severe morbidity in survivors［J］.Pediatr Crit Care Med，2003，4(3):377 －381.