杜順珍，王仲奇，尹 紅，秦 云

（安康市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 安康 725000）

宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）具有經(jīng)濟、安全、高效、簡便、易于接受的特點，是目前國內(nèi)應用較廣的避孕方法之一，約占各種避孕措施40%以上。IUD一般都能順利取出，因絕經(jīng)后取器婦女增加，宮頸疾病曾行物理或手術治療的情況增多等增加了取器難度。現(xiàn)將我院132例經(jīng)常規(guī)取器失敗后，行宮腔鏡下取器的方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2012年12月來我院就診的132 IUD取出困難或失敗患者（外院因IUD迷失或取器失敗轉(zhuǎn)診本院101例，本院常規(guī)取環(huán)失敗31例），術前均進行B型超聲檢查，126例提示節(jié)育器在子宮腔內(nèi)，宮腔鏡定位取出成功。其他5例B型超聲檢查節(jié)育器不在子宮內(nèi)，經(jīng)X線盆腔平片檢查證實節(jié)育器在盆腔，收住院腹腔鏡取出2例，開腹取出3例，另1例取環(huán)失敗者因子宮穿孔致腸管損傷轉(zhuǎn)我院行腸修補術，術中同時經(jīng)陰道取出節(jié)育環(huán)1枚。年齡28～75歲，85例（64.39%）為絕經(jīng)后1年以上的婦女。放環(huán)時間3個月～35年，取環(huán)失敗1～2次。

1.2 方法

術前準備：詳細詢問既往IUD使用情況及節(jié)育器類型，了解有無高血壓、心血管疾病、糖尿病等，需疾病控制穩(wěn)定時取器。進行全面婦科檢查，常規(guī)行B超及X線攝片，明確IUD存在于宮腔內(nèi)。了解環(huán)與子宮的關系，嵌頓的環(huán)距子宮漿膜層的距離。對絕經(jīng)1年以上患者術前1周口服戊酸雌二醇1 mg，1次/d，所有患者術前2～3 h陰道后穹窿放置米索前列醇600 μg，以軟化宮頸。

采用日本olympus4.5 mm直徑硬質(zhì)型診斷型宮腔鏡，用持續(xù)加壓膨?qū)m裝置，宮腔內(nèi)壓力設定100 mmHg，流速260 mL/min，膨?qū)m介質(zhì)用5%葡萄糖液。取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。根據(jù)宮腔鏡檢查結(jié)果決定取出方法，能勾取者退出宮腔鏡鏡體用取環(huán)鉤勾取，勾取困難者，在宮腔鏡直視下勾取牽拉至宮頸口將其剪斷，拉住一端慢慢拉直后全部抽盡，IUD變形、斷裂者，宮腔鏡確定位置后，用異物鉗鉗取。

2 結(jié)果

126例IUD取出患者均在宮腔鏡直視下一次取出節(jié)育環(huán)，術后X線攝片均未提示有殘留。宮腔鏡下見金屬圓環(huán)58例，金屬宮型環(huán)17例，“T”形IUD 29例，愛母環(huán)22例。取出的126例中，IUD位置正常33例、IUD部分嵌頓、斷裂56例、IUD殘留 、殘段21例、移位至子宮肌層及漿膜層16例。均在宮腔鏡定位下，根據(jù)節(jié)育器的形態(tài)、位置、方向，一次成功取出IUD，鏡下取節(jié)育器成功率為100%，手術中無1例大出血、子宮穿孔。在宮腔鏡取器時同時觀察子宮內(nèi)膜，如鏡下發(fā)現(xiàn)可疑病變，則做相應處理及診刮送病理檢查。手術后常規(guī)口服抗菌素預防感染，交代注意事項。其他5例節(jié)育器不在子宮內(nèi)，經(jīng)X線盆腔平片檢查證實節(jié)育器在盆腔，收住院腹腔鏡取出2例，開腹取出3例；此5例中1例節(jié)育器異位在膀胱、1例異位在膀胱子宮間隙、2例異位在闊韌帶內(nèi)、1例異位在子宮后方被大網(wǎng)膜包裹。另1例取環(huán)失敗者因子宮穿孔致腸管損傷轉(zhuǎn)我院行腸修補術，術中同時經(jīng)陰道取出節(jié)育環(huán)1枚。

3 討論

宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）的取出，雖為一小手術，但一旦疏忽大意，特別是絕經(jīng)后取器，可能產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥，故值得臨床高度重視并注意防范。由于婦女絕經(jīng)后卵巢功能逐漸衰退，體內(nèi)的雌激素迅速減少，生殖器逐漸萎縮，子宮變小，子宮肌肉變薄，變脆，宮頸變硬、缺乏彈性、狹窄，子宮體萎縮，宮腔變小，IUD往往由于子宮的變小，而出現(xiàn)嵌頓、變形或移位，取器難度明顯增加。有報道絕經(jīng)1年以上IUD嵌頓發(fā)生率為95.42%。莊留琪等報道絕經(jīng)2年以內(nèi)的取器難度小于5%，2年以后取器難度明顯增加達18%～35%，其中4.7%取器失敗[1]。且絕經(jīng)時間越久，這種變化越明顯，而節(jié)育器的大小固定不變，子宮縮小后，節(jié)育器容易漸漸嵌入子宮肌層，如強行盲目鉤取，易造成IUD的斷裂、殘留，手術的失敗增加了患者的恐懼心理，拖延了取器時間，從而更增加了手術的難度，甚至引發(fā)嚴重并發(fā)癥，如子宮穿孔、腸管損傷，出血等。本研究中我院取器困難85例（64.39%）為絕經(jīng)后1年以上的婦女。故目前提倡將取器時間選在絕經(jīng)后1年內(nèi)，以利于降低取器困難的發(fā)生率，應加強宣教。絕經(jīng)婦女的血壓相對偏高，米索前列醇也可擴張血管平滑肌，有輕微、短暫的降壓作用，所以也可用于高血壓患者[2]。軟化及擴張宮頸是否充分，是決定手術成敗的重要因素之一。

IUD種類很多，取器時務必了解所取IUD的結(jié)構，特別是絕經(jīng)后取器，IUD容易變形、斷裂，宜注意避免部分殘留，減少取出的困難。對于斷裂嵌頓的IUD，B超監(jiān)護由于膀胱及宮腔內(nèi)同時有液體的充盈，可形成良好的雙項透聲窗，B超可以清晰地顯示宮腔形態(tài)及IUD位置，引導術者準確尋找IUD。取出IUD后應行B超檢查，明確IUD是否取凈[3]。

綜上所述，宮腔鏡取器具有“直觀準確、安全微創(chuàng)”的特點，應用優(yōu)勢明顯，手術成功率高，值得推廣。

[1］姚曉英,黃紫蓉.圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后IUD取出時機和注意事項[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2008,24(11)：647.

[2] 王 萍,郝淑芹.尼爾雌醇配伍米索前列醇用于絕經(jīng)后取環(huán)200例效果觀察[J].中國保健,2007,15(12)：68.

[3] 汪愛兵,丁小蘭,王 淼.宮腔鏡聯(lián)合B超診治IUD取出困難312例分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志.2004,20(07)：432.