鄒耀武（山東省菏澤市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，菏澤市丹陽路1036號(hào)，274035）

·中醫(yī)理論與臨床·

淺談“五臟六腑皆令人咳”理論及臨床體會(huì)

鄒耀武
（山東省菏澤市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，菏澤市丹陽路1036號(hào)，274035）

“五藏六府皆令人咳，非獨(dú)肺也” 這句話是中醫(yī)治療咳嗽最初的、最核心的一個(gè)綱領(lǐng)，它從整體觀念出發(fā)，揭示出咳雖然為肺的病變，但其他臟腑病變，也可影響到肺而發(fā)生咳嗽，這對(duì)臨床辨證很有指導(dǎo)意義。

素問；五藏六府皆令人咳；咳嗽；臨床體會(huì)

《素問·咳論篇第三十八》：“黃帝問曰：肺之令人咳，何也？岐伯對(duì)曰：五藏六府皆令人咳，非獨(dú)肺也?！边@句話是中醫(yī)治療咳嗽最初的、最核心的一個(gè)綱領(lǐng)，它從整體觀念出發(fā)，揭示出咳雖然為肺的病變，但其他臟腑病變，也可影響到肺而發(fā)生咳嗽，這對(duì)臨床辨證很有指導(dǎo)意義。[1]《內(nèi)經(jīng)》上述原文強(qiáng)調(diào)了臟腑功能失調(diào)影響及肺均可導(dǎo)致咳嗽的發(fā)生，所以臨床上在治療咳嗽，如果單獨(dú)治療肺而療效不好時(shí)，我們就必須以“五臟整體觀”、“天地—人體整體觀”對(duì)咳嗽的病因病機(jī)、辨證特點(diǎn)，用方用藥加以分析，才能做到“效如桴鼔”?，F(xiàn)從以下幾個(gè)方面淺談“五臟六腑皆令人咳”理論及臨床體會(huì)。

1 五臟六腑令人咳的病因病機(jī)

咳嗽的成因有二，一是外感寒邪，皮毛為肺之合，皮毛受邪則從其合內(nèi)傳與肺。二是內(nèi)有寒飲停聚，因肺脈起于中焦，寒飲食入胃，則循肺脈上至于肺，內(nèi)外之寒合并傷肺，致使肺氣失調(diào)，宣降失職，上逆而為咳?？人缘闹饕∽冊诜?，但其他臟腑的病變也可影響到肺而發(fā)生咳嗽，即所謂“五藏六府皆令人咳，非獨(dú)肺也”。[2]肺咳：因肺為臟之長，心之蓋，受百脈之朝會(huì)，其他臟腑發(fā)生病變均可波及到肺，導(dǎo)致肺氣上逆而咳。脾咳：脾居中焦，為肺金之母，后天之本，氣血生化之源。若脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，上犯于肺，壅阻肺氣，肺失宣降而導(dǎo)致咳嗽、咯痰、胸脘脹悶，且脾氣虛弱則可見到食少、便溏、乏力等；腎咳：肺司呼吸，腎主納氣，若腎氣虧損，失攝納之權(quán)，氣不能歸納于腎，而上出于肺則咳喘、氣短，因腎主五液，腎虛不能溫煦氣化，水泛成痰則咯痰清??；且腎咳尚且會(huì)伴有夜尿頻多，腰酸膝軟等腎虛癥狀。心咳：因心主血，肺主氣，氣為血之帥，學(xué)為氣之母。肺主宣發(fā)肅降和“朝百脈”，能促進(jìn)心行血之作用。若患者久病心氣不足，血行不暢，影響肺的宣發(fā)和肅降，肺氣上逆故可見咳嗽；且心咳尚且會(huì)伴有心悸氣短，咽中入物梗阻等癥狀。肝咳：若肝失條達(dá)，氣郁化火，氣火循經(jīng)上逆犯肺，肺熱津虧，肺失肅降，氣逆而咳；木火刑金，煉液成痰，故痰黏難咳；且肝咳尚且伴有口苦心煩，胸脅脹痛等。

2 五臟之咳傳六腑

五臟咳嗽經(jīng)久不愈，按臟腑表里相合的關(guān)系傳與六腑?！端貑枴た日撈谌恕吩唬骸拔迮K之久咳，乃移于六府。脾咳不已，則胃受之”，“肝咳不已，則膽受之”，“肺咳不已，則大腸受之”，“心咳不已，則小腸受之”，“腎咳不已，則膀胱受之”。從五臟咳和六腑咳的臨床癥狀來看，五臟咳是初期階段，是以各臟經(jīng)脈氣血失常為主要病機(jī)，以咳多兼“痛”為主要表現(xiàn)。六腑咳是咳久不愈的后期階段，是病情的進(jìn)一步發(fā)展，影響到人體的氣機(jī)運(yùn)行和氣化活動(dòng)，表現(xiàn)出氣虛下陷，不能收攝的病機(jī)特點(diǎn)，以咳多兼“泄”為主要表現(xiàn)。但肺與大腸相表里，故大腸傳導(dǎo)功能正常有助于肺的肅降，若大腸實(shí)熱，腑氣不通，亦可導(dǎo)致肺氣上逆而咳喘。

3 “天地—人體整體觀”之四季之咳

經(jīng)文下面所說“五藏各以其時(shí)受病，非其時(shí)，各傳以與之，人與天地相參?！逼鋵?shí)歸根結(jié)底也是“五藏六府皆令人咳，非獨(dú)肺也”。因?yàn)椴煌竟?jié)有不同的異常氣候，但都可影響相關(guān)臟腑而波及肺致咳，說明五臟相對(duì)應(yīng)季節(jié)時(shí)邪的易感性，反映出四時(shí)五臟的發(fā)病觀念。這一觀點(diǎn)對(duì)臨床辨證論治咳證具有指導(dǎo)意義，如林佩琴所說：“以四時(shí)論之，春季咳，木氣升也，治宜兼降，前胡、杏仁、海浮石、瓜蔞仁之屬；夏季咳，火氣炎也，治宜兼涼，沙參、花粉、麥冬、知母、玄參之屬；秋季咳，燥氣乘金也，治宜清潤，玉竹、貝母、杏仁、阿膠、百合、枇杷膏之屬；冬季咳，風(fēng)寒侵肺也，治宜溫散，蘇葉、川芎、桂枝、麻黃之屬”[3]“天地—人體整體觀”之咳不僅有四季之咳，還有地域之咳，工作環(huán)境之咳等。在此不一一敘述。

4 臨證病例分析

案1，張美榮，女，81歲，2012年7月入院，住院號(hào)：80145。心內(nèi)膜下心肌梗死病史1年，糖尿病病史17年，現(xiàn)正應(yīng)用諾和銳30早27U，晚26U餐前5分鐘皮注降糖。1年前心梗后出現(xiàn)咳嗽，每于夜間加重，自述在菏澤市單縣人民醫(yī)院間斷使用抗生素半年余，但咳嗽癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)咳嗽，咯白色黏痰，每于夜間加重，時(shí)伴有胸悶氣短等。辨證：心陰虧虛，痰氣交阻。治以滋陰補(bǔ)心，寬中降氣化痰。方以黃連阿膠湯加減：黃連10 g阿膠10 g黑芝麻10 g瓜蔞10 g薤白10 g黃芪30 g黨參10 g茯苓20 g陳皮10 g清夏5 g白前10 g白術(shù)10 g桔梗10 g杏仁10 g甘草5 g。5劑咳嗽，咯痰明顯減輕，但口干、納呆。上方加生地10 g麥冬20 g內(nèi)金30 g白芍20 g桂枝10 g。又5劑痊愈。

案2，楊秋菊，女66歲，住院號(hào)：81850?；颊呖人?0天，氣急胸痛，發(fā)熱惡寒3天就診，院外診斷為“雙下肺炎”，經(jīng)用抗生素治療3天癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)癥見：咳嗽，咯黃痰，痰多，氣急胸痛，發(fā)熱惡寒，大便4日未解，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。辨證：痰熱郁肺，腑氣不通。治則：清熱肅肺，宣通上下。方用桑白皮湯加減：桑白皮15g黃芩10 g杏仁10 g貝母10 g清夏5 g生大黃5 g厚樸10 g枳實(shí)10 g瓜蔞仁15 g炙甘草5 g。服藥2劑，咳嗽好轉(zhuǎn)，大便通暢，上方去大黃、厚樸，又5付而愈。

案3，張克榮，男74歲，住院號(hào)：82151。既往有慢性支氣管炎10余年，每于冬令季節(jié)咳嗽，本次因感冒咳嗽復(fù)發(fā)，動(dòng)則喘息，氣短，咯痰清稀，腰膝酸軟，夜尿多，舌淡苔白，脈沉細(xì)。中醫(yī)辨證：腎氣不足。治則：補(bǔ)腎納氣。方選金匱腎氣丸合參蛤散：附子10 g（先）熟地黃20 g山藥20 g茯苓20 g人參10 g五味子10 g酸棗皮15 g澤瀉15 g蛤蚧3 g。4劑后咳喘明顯減輕，精神好轉(zhuǎn)。

5 個(gè)人體會(huì)

《素問·咳論》對(duì)咳嗽的成因、癥狀及癥候分類、病理轉(zhuǎn)歸及治療等問題做了較為系統(tǒng)的論述，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上又深入研究，使之不斷發(fā)展并趨于完善?？人砸辉~，有“證”和“癥”之分，不是所有具備咳嗽癥狀的都應(yīng)以“咳嗽”辨證。外感咳嗽，其病之本在于肺，與其他臟腑關(guān)系不大；內(nèi)傷咳嗽中，病之本有在于肺的，也有在于脾肝腎諸臟的，因此咳嗽并不一定就是最突出的癥狀表現(xiàn)，反之有些具有明顯咳嗽癥狀的，也不一定就以咳嗽為主辨證[4]。臟腑辨證治療咳嗽，既要了解咳嗽的病因病機(jī)及證候特點(diǎn)，又要掌握相關(guān)臟腑的病理生理特征及相互關(guān)系，分清標(biāo)本緩及、虛實(shí)主次才能做到效如桴鼔，有的放矢。

[1] 程士德.內(nèi)經(jīng)講義[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1984:112-113.

[2] 王慶其.內(nèi)經(jīng)選讀[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2003:145-146.

[3] 林佩琴.類證治裁[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1997:96.

[4] 崔 云,苗青,王書臣.《黃帝內(nèi)經(jīng)·咳論》發(fā)揮[J].世界中醫(yī)藥,2011,1(6):67.

（本文編輯 韓志濤）

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕 〔文章編號(hào)〕

2013-09-24

鄒耀武，男，30歲，住院醫(yī)師，碩士學(xué)位