武心榮

(安徽省蕭縣人民醫(yī)院，安徽 蕭縣 235200)

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠就是由于剖宮產(chǎn)后受精卵在剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮下段切口的瘢痕部位形成的一種罕見的異位妊娠［1］。我院對23例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠患者的臨床相關(guān)情況進行了總結(jié)，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選取2004年5月至2012年5月在我院治療的23例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠患者的臨床資料為研究對象。年齡最小26歲，最大37歲，平均(32.4±1.2)歲，孕周最短37周，最長41周，平均(40.5±0.3)周。孕次在2－5次之間，剖宮產(chǎn)史最少1次，最多3次，平均1.6次，妊娠相隔年數(shù)：1－2年3例，2－3年5例，3－4年10例，4－5年4例，6年以上1例。前次剖宮產(chǎn)的指證為：妊娠高血壓病6例，頭位不正4例，巨大兒5例，骨盆狹窄5例，產(chǎn)婦要求3例。剖宮產(chǎn)切口選擇橫切口為14例，縱切口9例。所有的患者均符合剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2，3］：患者有停經(jīng)史或陰道流血史，血和尿檢HCG呈陽性，B超顯示宮腔內(nèi)和宮頸管無妊娠組織，妊娠囊位于瘢痕處的子宮峽部前壁，肌層薄，缺少正常的子宮肌層組織。

1.2 方法：依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查，特別是HCG水平等，配和診斷性刮宮進行保守或手術(shù)方法治療。藥物以甲氨蝶呤(每次20mg，1次/d，連續(xù)5次)和米非司酮(每次25mg，每隔12h 1次，連續(xù)5d)，并動態(tài)監(jiān)測血HCG和B超等檢查，待維持在正常水平后，孕囊周圍的血供稀釋后在超聲下清宮。而對于孕囊較深和血HCG水平高者則行子宮動脈栓塞術(shù)。而有出血且量較多者可予以藥物止血以及紗布填塞或者手術(shù)清除修補病灶子宮，盡可能的保留子宮，除非中晚期剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠才進行子宮切除術(shù)。

2 結(jié)果

單純運用甲氨蝶呤和米非司酮治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠13例，另外有3例結(jié)合清宮治療，2例選擇子宮動脈栓塞術(shù)治療，2例行病灶子宮清除修補術(shù)，3例行子宮切除術(shù)，以上患者均全部治愈。除了藥物治療的13例中有2例出現(xiàn)肝功能損害，停藥后緩解。余均無明顯的并發(fā)癥。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠指的是由于剖宮產(chǎn)后受精卵在剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮下段切口的瘢痕部位形成的一種罕見的異位妊娠［4］。由于剖宮產(chǎn)后均存在疤痕存留的情況，再次妊娠受精卵容易著床于子宮瘢痕處，但是由于解剖結(jié)構(gòu)薄弱，隨著胚胎的增大會隨時破裂，處理不及時或者不當(dāng)則可能危及母嬰安全。目前對于其具體的發(fā)病機制尚不明確［5］，但是可以肯定的是與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良有關(guān)［6］。機制為疤痕較大留有縫隙或空洞，局部內(nèi)膜缺損或術(shù)后子宮內(nèi)膜炎、多次人工流產(chǎn)刮宮使得宮壁內(nèi)膜損傷，受精卵著床種植在疤痕處，內(nèi)膜不能充分蛻膜化而發(fā)生絨毛植入或?qū)m內(nèi)著床后血供不足，為攝取足夠營養(yǎng)，絨毛部分伸入到子宮下段切口疤痕處甚至宮頸部位。所以其高發(fā)人群為有剖宮產(chǎn)、流產(chǎn)史或子宮發(fā)育不良者。

目前診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠主要依靠確切的病史結(jié)合輔助檢查。診斷依據(jù)為［7］①宮腔內(nèi)或者子宮頸管無妊娠。②子宮峽部前壁見孕囊生長發(fā)育。③孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織有缺陷。就流產(chǎn)表現(xiàn)來說，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠一般都有停經(jīng)史，陰道流血、下腹疼痛等。但是宮頸妊娠的臨床表現(xiàn)與之類似，但是其鑒別要點是宮頸妊娠B超顯示孕囊附著處與膀胱之間有清楚的完整子宮肌壁，孕囊位于宮頸，而流血量往往較剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠多。而子宮肌壁間妊娠則患者有明顯的下腹疼痛，子宮存在不規(guī)則塊狀物伴壓痛，B超顯示受精卵在子宮肌壁層著卵，子宮肌層包裹其內(nèi)［8］。

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠以殺胚、減少出血、保留子宮為原則。治療上主要仍有保守和手術(shù)兩類方法。采取甲氨蝶呤保守治療對醫(yī)院的要求低，一般在基層醫(yī)院即可開展。且其配合超聲監(jiān)護下刮宮是一種安全有效、簡便的治療方法。適用于陰道流量少、一般情況好的患者。國外學(xué)者Bouyer［9］就采用甲氨蝶呤治療12例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠，其中對6例進行甲氨蝶呤直接注入胚胎中獲得成功。而多數(shù)出血量較多患者，則采用子宮動脈栓塞加B超監(jiān)護下刮宮是最適合的。本例中2例行此手術(shù)治療，行刮宮后出血量在50mL以下，且子宮完整無損，經(jīng)過3個月的隨訪效果滿意，無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。而對于出血量在2000mL者，考慮到患者可能出現(xiàn)休克、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥情況，建議結(jié)合患者的病情考慮子宮修補術(shù)或者切除術(shù)。

［1］ 陳茵.15例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床效果分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8(16)：179－180.

［2］ 李鳴輝，楊婧.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠20例臨床分析［J］.醫(yī)學(xué)信息(中旬刊)，2011，24(6)：2322－2323.

［3］ 李靚，劉永瑩，張曉萍.子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療分析［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2008，6(9)：919－920.

［4］ 黃文華.剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕處妊娠兩種治療方法臨床探討［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10(9)：1410－1411.

［5］ 沈孟榮，孫麗.584例剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩孕婦的產(chǎn)科處理方式探討［J］.河北醫(yī)學(xué)，2012，18(2)：155－158.

［6］ 潘國華.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠臨床診斷及治療研究［J］.中國醫(yī)藥指南，2008，6(23)：88－89.

［7］ 張柏燕，田穎.少數(shù)民族地區(qū)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠18例臨床診治分析［J］.醫(yī)學(xué)信息(中旬刊)，2011，24(8)：3530－3531.

［8］ Iavazzo C，Salakos N，Vitoratos N，et al.Intrauterine devices and extrauterine pregnancy.A literature review［J］.Clinical and experimental obstetrics＆gynecology，2008，35(2)：103－106.

［9］ Bouyer J，Rachou E，Germain E.Risk factors for extrauterine pregnancy in women using an intrauterine device［J］.Fertility and Sterility，2000，74：899－908.