陶蘇紅

(江蘇省無(wú)錫市第二人民醫(yī)院，江蘇無(wú)錫214002)

膽囊切除術(shù)是目前普外科常見手術(shù)之一，其術(shù)式有傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)(opencholecystectomy，OC)，小切口膽囊切除術(shù)(minor－ incisioncholecystectomy，MC)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopiccholecystectomy，LC)，隨著LC與MC在人體獲得成功，“微創(chuàng)”手術(shù)越來(lái)越受到醫(yī)生和病人的歡迎，二十一世紀(jì)是微創(chuàng)外科迅猛發(fā)展時(shí)代，腹腔手術(shù)在微創(chuàng)外科具有舉足輕重的地位。

1 膽囊切除術(shù)的方式

1.1 傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)(OC):連續(xù)硬膜外麻醉后，采用右上腹經(jīng)腹直肌切口或肋緣下斜切口，切口長(zhǎng)12～16cm，開腹后解剖膽囊管帶線，常規(guī)“順—逆”法切除膽囊，根據(jù)膽囊床滲血情況及周圍炎癥情況決定是否置腹腔引流。

1.2 小切口膽囊切除術(shù)(MC):連續(xù)硬膜外麻醉下取石肋緣下或經(jīng)腹直肌切口，長(zhǎng)4～5cm，分離肌肉，進(jìn)腹后膽囊周圍置紗布與周圍腸管隔離，用小S型拉鉤顯露膽囊，夾提膽囊底輕輕向外提拉膽囊，如B超或手觸及膽囊內(nèi)為小結(jié)石或膽囊較大分破膽囊，經(jīng)膽囊底切開將膽囊內(nèi)容物取凈，逆行剝離膽囊，隨時(shí)結(jié)扎或電凝止血，分清膽囊管、肝總管、膽總管后，距膽總管0.5cm，結(jié)扎切斷膽囊管，再次結(jié)扎膽囊管殘端，膽囊床電凝止血，置明膠海綿，不縫合膽囊床，根據(jù)周圍炎癥情況決定是否置引流，皮膚采用可吸收縫線皮內(nèi)縫合[1］。

1.3 腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC):全麻下采用德國(guó)產(chǎn)“WOLF”三維腹腔鏡，取A，B，C三點(diǎn)腹壁穿刺法手術(shù)。先建立氣腹，內(nèi)鏡頭置入腹腔，探查腹腔;在屏幕監(jiān)視下，游離膽囊;最后取出膽囊。術(shù)畢為預(yù)防感染或術(shù)中止血鉗滿意的放置引流，放大穿刺器處的腹膜可用創(chuàng)可貼黏附傷口。

2 不同手術(shù)方式的特點(diǎn)及優(yōu)缺點(diǎn)

2.1 傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)(OC):具有良好的術(shù)野暴露，操作均在直視下進(jìn)行，對(duì)于復(fù)雜病例能順利完成，但切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、切口感染率高、術(shù)中出血量較多、手術(shù)時(shí)間也較長(zhǎng)、患者術(shù)后下床活動(dòng)及胃腸功能恢復(fù)和進(jìn)食較慢。

2.2 小切口膽囊切除術(shù)(MC):切口較小、損傷輕微、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少，操作在直視下進(jìn)行，可行術(shù)中探查，如遇復(fù)雜情況可立即延長(zhǎng)切口，易于把握和處理術(shù)中意外情況，患者術(shù)后下床活動(dòng)較早，胃腸功能及飲食恢復(fù)較好，并發(fā)癥少。不足之處是切口小、難以探查膽總管及其他臟器、手術(shù)視野小、易誤傷膽總管。

2.3 腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC):創(chuàng)傷小、切口小、恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間及臥床時(shí)間短，其缺點(diǎn)是設(shè)備昂貴、手術(shù)費(fèi)用高、手術(shù)適應(yīng)癥受限、術(shù)中膽管損傷較多見。從手術(shù)時(shí)間，開始下床活動(dòng)時(shí)間及胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，輸液天數(shù)和住院時(shí)間比較，明顯短于傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)。

MC及LC明顯優(yōu)于OC，而MC與LC也各有優(yōu)缺點(diǎn)。較LC而言，MC不受醫(yī)療條件限制，既符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)，整個(gè)操作過程又可在直視下完成，可隨時(shí)延長(zhǎng)切口行膽總管探查，而不需中轉(zhuǎn)手術(shù)方式[2］，無(wú)需特殊設(shè)備，易于在基層醫(yī)院普及，但此操作有一定的難度，要求醫(yī)生有一定的OC經(jīng)驗(yàn)，高度的責(zé)任心以及嫻熟的技巧。而現(xiàn)今社會(huì)，越來(lái)越多對(duì)患者懼怕手術(shù)以及對(duì)身體外行美容要求越來(lái)越高，綜合LC傷口小，痛苦少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。加之隨著腹腔鏡技術(shù)水平的逐漸提高以及社會(huì)生活水平的提高。LC開始逐漸取代OC及MC成為切除膽囊的首選術(shù)式[3］。

3 結(jié)論

膽道外科疾病的微創(chuàng)治療是患者的客觀要求，是歷史發(fā)展的必然，在未來(lái)的一段時(shí)間內(nèi)，普及微創(chuàng)技術(shù)是我們工作的重點(diǎn)，增加科技研發(fā)的投入，降低微創(chuàng)膽道外科技術(shù)的醫(yī)療成本。當(dāng)然，在強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)外科在膽道外科疾病治療中的重要地位的同時(shí)，我們也不排除傳統(tǒng)手術(shù)的重要地位。

總之，膽囊結(jié)石的外科治療要以療效為前提，術(shù)中始終要求遵循安全第一的原則。在預(yù)期療效相似的情況下，盡量選擇創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的方法。微創(chuàng)外科與傳統(tǒng)外科相互配合，術(shù)中發(fā)生意外或特殊情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)外科治療。

[1]孫紅緒，文輝清，韓元圣.小切口膽囊切除術(shù)65例[J］.中華肝膽外科雜志，2001，7(5):287.

[2]龔光偉，胡漢華，樊立.膽囊切除術(shù)致膽管損傷29例分析[J］.中華普通外科雜志，2003，18(5):266 －267.

[3]朱炳光，唐增杰，鄧明福，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)11654例報(bào)告[J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1998，18(5):279 －281.