李 明，高冬梅

(山東省萊蕪市人民醫(yī)院，山東萊蕪271100)

告知腫瘤患者真實(shí)病情面臨著不少困難，在發(fā)展中國(guó)家，患者家屬也往往反對(duì)向患者告知真實(shí)的病情。盡管人們公認(rèn)在醫(yī)患之間進(jìn)行開誠(chéng)布公的交流是有益的，但向腫瘤患者告知真實(shí)的診斷結(jié)果和預(yù)后依然受到多方面人士的抵觸［1］。我國(guó)的醫(yī)生及患者家屬也往往認(rèn)為不應(yīng)讓腫瘤患者知道診斷結(jié)果。過(guò)去根據(jù)“醫(yī)療保護(hù)制”的要求，告知真實(shí)病情擔(dān)心會(huì)增加腫瘤患者的精神負(fù)擔(dān)，醫(yī)生常常對(duì)患者隱瞞實(shí)情。大多數(shù)患者家屬首先都會(huì)想到要對(duì)患者保密。然而，近年來(lái)隨著腫瘤發(fā)病率的提高，人們對(duì)于是否告之腫瘤患者真實(shí)病情的態(tài)度已發(fā)生了改變。因此，探索和認(rèn)識(shí)腫瘤患者的知情權(quán)問(wèn)題具有普遍的臨床意義。

1 尊重腫瘤患者的知情權(quán)

人們通常會(huì)擔(dān)心告訴腫瘤患者真實(shí)病情可能會(huì)引發(fā)患者本人產(chǎn)生心理問(wèn)題，并進(jìn)而拒絕接受治療。有的患者家屬甚至認(rèn)為，告訴真相會(huì)對(duì)患者造成傷害和痛苦。Ai－Amri［2］的一項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，絕大多數(shù)患者(99%)都希望知道他們所患疾病的全部信息，所有患者都不愿人們對(duì)他們保守真相。幾乎所有患者都想知道治療可能帶來(lái)的獲益和不良反應(yīng)，以及他們的預(yù)后情況。從目前的醫(yī)療條件及腫瘤患者文化素質(zhì)來(lái)看，很難對(duì)患者保密。雖然在告知腫瘤患者真實(shí)病情的態(tài)度上存在文化差異，但絕不應(yīng)以這種差異為理由而拒絕尊重腫瘤患者的知情權(quán)。盡管患者的年齡、性別、腫瘤類型、語(yǔ)言和文化背景不同，但尊重腫瘤患者的知情權(quán)應(yīng)是相同的?；颊哂袡?quán)知道自己患的什么病，有權(quán)參與治療的每一個(gè)環(huán)節(jié)，所以選擇合適的告知腫瘤患者的時(shí)機(jī)和方法是尊重腫瘤患者知情權(quán)的最好表現(xiàn)。

2 選擇合適的告知時(shí)機(jī)和方法

不同的國(guó)家和地區(qū)在是否以及如何告知腫瘤患者真相方面存在差異，在究竟告知多少內(nèi)容方面也存在差異。無(wú)論文化背景如何，腫瘤的診斷無(wú)疑會(huì)給家庭帶來(lái)影響。為了避免腫瘤患者陷入絕望無(wú)助的境地，多數(shù)家庭往往拒絕向患者告知真相，在這種情況下，醫(yī)生必須應(yīng)用自己的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行靈活處理。由醫(yī)療專業(yè)人員、患者和家屬這3方面共同組建一個(gè)溝通小組，可以增加交流的數(shù)量，并提高交流的技巧?；颊吆图覍偈且粋€(gè)動(dòng)態(tài)的整體系統(tǒng)，經(jīng)歷了患病之前的平衡以及患病之后的紊亂或危機(jī)，因此，在決定告知的策略和方法時(shí)，與患者家屬進(jìn)行交流溝通具有關(guān)鍵意義。kellergis［3］采取了如下的具體措施:①首先，對(duì)腫瘤患者拒絕接受的程度和個(gè)體特征進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)收集患者家庭的相關(guān)信息，大致獲得該家庭的動(dòng)態(tài)發(fā)展輪廓;②隨后從護(hù)士那里收集有關(guān)家庭氣氛方面的信息，例如家庭成員與患者之間的關(guān)系以及家庭主要決策者等;③總結(jié)患者及其家庭成員的信息;④決定告知患者真實(shí)病情的步驟。因此，幫助建立腫瘤患者與其家屬之間的良好關(guān)系似乎比告知真相本身更為重要?？傊?，在告知腫瘤患者真實(shí)病情時(shí)，應(yīng)采取謹(jǐn)慎的方法，重視治療獲益和預(yù)后［4］。

3 與患者的溝通技巧

要實(shí)現(xiàn)良好的溝通首先必須了解患者希望獲得什么樣的信息。研究顯示，絕大多數(shù)患者希望獲得比較全面的信息，只有極少一部分患者希望獲得所謂的“好消息”［5］。全面而準(zhǔn)確的信息，可以幫助患者及家屬合理安排人生的最后階段，完成他們末了的心愿或任務(wù)，并對(duì)即將到來(lái)的死亡做好充分的準(zhǔn)備。相反，片面而模糊的信息可能導(dǎo)致患者繼續(xù)接受過(guò)渡甚至可能無(wú)效的治療，同時(shí)也可能給患者及其家屬帶來(lái)“末能如愿”的遺憾。

在溝通信息時(shí)，應(yīng)該選擇合適的地點(diǎn)，確保環(huán)境的安靜和整潔，盡量避免受到干擾?；颊呒瓤释@得真實(shí)的信息，同時(shí)又可能面臨的嚴(yán)峻后果充滿恐懼。因此，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情以及其家屬的教育程度、文化背景、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)關(guān)系、心理及性格特點(diǎn)采取個(gè)體化的溝通方式。溝通時(shí)一定要留出適當(dāng)?shù)臅r(shí)間以讓患者或家屬可以自行思考，同時(shí)回答他們的疑問(wèn)。讓患者了解病情時(shí)，醫(yī)生要注意告訴患者的方式方法，要講究談話的藝術(shù)，對(duì)于不同的患者不能采用千篇一律的方法告知病情，而且談話前先要了解患者的性格，根據(jù)不同的性格采取不同的談話方式，一般來(lái)說(shuō)，可由淺入深逐漸告訴病情，使患者有一定的思想準(zhǔn)備，比較容易接受癌癥帶來(lái)的打擊。在談?wù)撋嫫跁r(shí)，應(yīng)避免提到具體的時(shí)間點(diǎn)，而應(yīng)該選擇告知一個(gè)時(shí)間范圍，例如數(shù)天至數(shù)周等。此外，應(yīng)告知預(yù)測(cè)信息可能存在不確定性。在這方面，國(guó)外的一些溝通技巧值得借鑒，Costantini等［6］的研究顯示，開展交流技巧提高班可以幫助年輕的腫瘤醫(yī)生克服文化、社會(huì)和態(tài)度方面的障礙，獲得必要的人際交流技巧，有助于更好的與患者開展交流。此外，通過(guò)患者配偶協(xié)助進(jìn)行情感交流，也是一種新的干預(yù)方法，可以有效地阻止患者拒談病情的焦慮和不安心理［7］。研究結(jié)果顯示，41%的腫瘤患者的配偶在患者生命的最后數(shù)周才被告知病情或依然不值情。由此看來(lái)，在醫(yī)務(wù)人員與患者配偶之間提高交流能力方面，仍存在較大的改進(jìn)空間［8］。與患者家屬，尤其是其配偶進(jìn)行交流，是提高告知技巧的一條捷徑，更能很好的開展工作。

如何在傳遞出有效信息的同時(shí)保持患者的希望，對(duì)醫(yī)生而言是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。實(shí)際上醫(yī)患之間對(duì)希望的認(rèn)識(shí)存在很大的分歧。醫(yī)生往往認(rèn)為患者視延長(zhǎng)生存為唯一獲最高希望，而患者在預(yù)知生存期不久的情況下更多的是關(guān)注癥狀控制機(jī)因?qū)λ劳鲞^(guò)程不了解而產(chǎn)生的心理恐懼問(wèn)題［9］。大多數(shù)患者會(huì)因?yàn)獒t(yī)生的放棄治療或被隱瞞相關(guān)的生存信息而喪失對(duì)生命的希望。在維持和再塑患者希望的過(guò)程中，醫(yī)生可采用“移情式”溝通方式，這是一種非常有效的溝通手段［10］。醫(yī)生采取恰當(dāng)?shù)男袨榉绞接兄诮⒒颊叩南Ｍ?0］。盡管絕大多數(shù)患者或家屬需要了解并獲取預(yù)計(jì)的生存期信息，同時(shí)醫(yī)生也有義務(wù)告知這些信息，但必須強(qiáng)調(diào)的是患者及其家屬也有權(quán)拒絕接受這些信息。

4 結(jié)語(yǔ)

總之，在是否以及如何告知腫瘤患者真實(shí)病情的問(wèn)題上，首先應(yīng)尊重腫瘤患者知情權(quán)。選擇合適的告知時(shí)機(jī)和方法，與患者家屬尤其配偶多進(jìn)行溝通與交流，提高告知技巧，并以患者最大程度從知情告知中獲益為目標(biāo)，可能是目前能夠做到的。探索如何更好地加強(qiáng)醫(yī)生、患者及其家屬的情感溝通方法可能是未來(lái)的研究?jī)?nèi)容，也是治療中不可或缺的一部分。在醫(yī)療發(fā)展的今天，坦誠(chéng)的溝通是解決醫(yī)患矛盾的首要方法。

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