黃彩梅 王勤潔 周 強 張 潔

(上海市普陀區(qū)婦嬰保健院中醫(yī)科，上海 200060)

子宮內(nèi)膜異位癥是一種常見和多發(fā)的婦科疾病，其發(fā)病率在育齡期為10% ～15%，且呈上升趨勢［1］。研究發(fā)現(xiàn)，異位子宮內(nèi)膜對卵巢等盆腔器官和腹膜的黏附、侵蝕和分化等類似腫瘤的生物學行為有關。異位的子宮內(nèi)膜黏附于腹膜及其他結締組織后進一步種植、生長需要腹膜的細胞外基質(ECM)的降解，而基質金屬蛋白酶(MMPs)是降解ECM成分的重要酶類，金屬蛋白酶組織抑制因子(TIMPs)是MMPs的特異抑制劑［2］。研究表明，血清基質金屬蛋白水解酶-9(MMP-9)、基質金屬蛋白酶抑制劑-1(TIMP-1)是與ECM的生物學功能密切相關的蛋白質分子，其在子宮內(nèi)膜中ECM的破壞和降解過程中具有十分重要的作用，促使子宮內(nèi)膜異位癥的形成［3］。本研究通過觀察紅藤方對子宮內(nèi)膜異位癥患者血清MMP-9、TIMP-1的影響，以探討其可能的作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009-06—2012-12我院中醫(yī)婦科門診患者73例，隨機分為2組。治療組37例，年齡21～48歲，平均(31.6±6.8)歲;病程 3周 ～8年，平均(12.8±2.9)個月。對照組36例，年齡25～46歲，平均(32.9±6.3)歲;病程3周 ～10年，平均(15.2±4.5)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。同時選擇正常組40例，年齡20～41歲，平均(29.5±5.1)歲。3組受檢前3個月內(nèi)均未接受甾體類激素治療。

1.2 診斷標準 參照中國中西醫(yī)結合學會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會第三屆學術會議修訂的“子宮內(nèi)膜異位癥、妊娠高血壓綜合征及女性不孕癥的中西醫(yī)結合診療標準”［4］。①漸進性痛經(jīng);②周期性的直腸刺激癥狀進行性加劇;③經(jīng)期少腹、腰骶部不適，進行性加重;④后穹窿、子宮骶骨韌帶或子宮峽部觸痛性結節(jié);⑤盆腔包塊;⑥月經(jīng)前后上述包塊有明顯大小之變化。凡有以上①、②、③ 之一和④、⑤、⑥之一，兩點共同存在時即可確診。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予紅藤方。藥物組成:大血藤30 g，生蒲黃12 g，丹參12 g，牡蠣15 g。上方頭煎加水300 mL，武火煮開后用文火煎30 min，取汁150 mL，二煎加水200 mL，煎30 min后取汁150 mL，二煎相混。日1劑，分早、晚2次服。經(jīng)期停服，連服3個月為1個療程。

1.3.2 對照組 第1次于月經(jīng)第1 d開始口服孕三烯酮膠囊(北京紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準字H19980020，規(guī)格2.5 mg/粒)1粒，3 d后服用第2次，以后每周相同時間服用，每周2粒，連續(xù)服用3個月為1個療程。

1.3.3 正常組 無繼發(fā)性痛經(jīng)、性交痛及不孕，查體結果(包括體檢、盆腔B超檢查)均排除盆腔腫瘤和子宮內(nèi)膜異位癥的可能。進行抽血檢驗。

1.4 檢測方法 治療組、對照組治療前后及正常組分別空腹抽取靜脈血3～5 mL，離心收集血清，-20℃保存。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清MMP-9、TIMP-1，ELISA試劑盒由上海博邁生物科技有限公司提供，嚴格按說明書操作。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗。

2 結果

各組治療前后血清MMP-9、TIMP-1及MMP-9/TIMP-1水平比較見表1。

表1 各組治療前后血清MMP-9、TIMP-1及MMP-9/TIMP-1水平比較±s

表1 各組治療前后血清MMP-9、TIMP-1及MMP-9/TIMP-1水平比較±s

與正常組比較，*P＜0.05;與本組治療前比較，△P＜0.05;與對照組治療后比較，#P＜0.05

治療組(n=37)治療前 治療后 治療前 治療后 正常組(n=40)對照組(n=36)MMP-9(ng/mL) 345.20±121.16* 268.41±81.43＊△ 332.50±89.26* 303.19±80.48*203.99±48.13 TIMP-1(ng/mL) 277.66±85.55* 378.02±93.02 264.91±80.94* 278.69±67.89* 561.26±121.48 MMP-9/TIMP-1 1.36±0.63* 0.75±0.2＊△# 1.38±0.56* 1.17±0.45*0.39±0.14

由表1可見，治療組、對照組治療前血清MMP-9高于正常組(P＜0.05)，血清TIMP-1低于正常組(P＜0.05)，MMP-9/TIMP-1水平低于正常組(P＜0.05)。治療組、對照組治療后血清MMP-9均降低與正常組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);治療后對照組與正常組血清TIMP-1比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而治療組與正常組血清TIMP-1比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后治療組、對照組血清MMP-9/TIMP-1與正常組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但治療后治療組更接近于正常組，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療前后MMP-9比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療前后MMP-9/TIMP-1比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。對照組治療前后血清MMP-9、TIMP-1、MMP-9/TIMP-1比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是常見的婦科疾病之一，其發(fā)病機制不清，最為推崇的是經(jīng)血逆流、內(nèi)膜種植學說及機體免疫應答系統(tǒng)異常理論。大量實驗證實，逆流到腹腔的子宮內(nèi)膜可以在腹腔內(nèi)種植、生長。經(jīng)血逆流在生育期婦女非常普遍，發(fā)生率可高達90%，而子宮內(nèi)膜異位癥的患病率僅占20% 左右［5］。子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生一般需要經(jīng)歷3個關鍵步驟，即內(nèi)膜細胞的黏附、侵襲和局部血管形成。

異位內(nèi)膜的進展和生長中關鍵的一步是ECM的降解破壞。許多酶類可以降解破壞ECM中的大分子蛋白，但MMPs的這種能力最強，是最重要的一種。其中MMP-9作用底物為基膜的主成分Ⅳ型膠原，因而它在子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，這種作用在子宮內(nèi)膜異位癥的研究中已經(jīng)得到證實。大量研究表明，MMP-9蛋白表達與子宮內(nèi)膜異位癥有關系，異位內(nèi)膜的MMP-9表達明顯高于在位內(nèi)膜，且MMP-9在子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病進程中可能起重要作用，它促進了異位組織細胞外基質的降解和血管的生成，這也是子宮內(nèi)膜異位癥疾病進展的關鍵所在［6-7］。研究顯示，MMPs存在于子宮內(nèi)膜異位癥的病灶中，可能使初生的異位病灶侵入腹膜和其他結締組織中，其中MMP-9作用最強，被認為是子宮內(nèi)膜異位癥浸潤、轉移的重要細胞因子之一［6］。

近年大量研究發(fā)現(xiàn)，體內(nèi)天然存在的TIMPs可抑制MMPs活性。TIMP-1是近年來發(fā)現(xiàn)的MMPs的天然抑制劑，是體內(nèi)細胞分泌的一種蛋白酶抑制劑，能與MMP-9形成1∶1復合體。TIMP-1能抑制有活性或無活性的MMP-9，可產(chǎn)生抑制新生血管形成作用［8］。Lou YH等［9］運用免疫組化和逆轉錄-聚合酶鏈反應(RT-PCR)方法檢測子宮內(nèi)膜異位癥組異位癥內(nèi)膜35例、內(nèi)異癥組在位內(nèi)膜22例及正常組在位內(nèi)膜28例，結果顯示與正常組相比TIMP-1在子宮內(nèi)膜組織中均有顯著下降。因此，推測TIMP-1在子宮內(nèi)膜組織中的下降，特別是正常內(nèi)膜組織中的下降是導致內(nèi)異癥有強烈侵襲性的重要原因。Gilabert等［10］研究也證明子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔液中TIMP-1表達明顯下降。研究還發(fā)現(xiàn)MMPs和其抑制物之間的平衡非常重要，MMPs、TIMPs不僅是調節(jié)細胞外基質的酶類，而且對細胞、血管和組織具有復雜的調節(jié)作用，MMPs/TIMPs比值是維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和細胞外基質完整性的關鍵因素。近來研究表明，MMPs和TIMPs在育齡期婦女子宮內(nèi)膜周期性的生長、分化和崩潰過程中有重要的作用，也參與了子宮內(nèi)膜異位癥的病理過程［11-12］。有研究顯示，維持腹腔內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定并非單純依賴MMPs，而是依賴MMPs/TIMPs比值的穩(wěn)定，子宮內(nèi)膜異位癥患者即使無MMPs表達升高，但已出現(xiàn)MMPs/TIMPs比例失調，導致ECM降解、基底膜消失，新生血管生成，促使異位病灶生成、發(fā)展。

因此，眾多研究表明子宮內(nèi)膜異位癥患者異位組織中MMP-9高表達，TIMP-1水平偏低，MMP-9/TIMP-1比值失調。

中醫(yī)古代文獻中無“子宮內(nèi)膜異位癥”病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學痛經(jīng)、月經(jīng)過多、癥瘕、不孕等范疇。瘀血內(nèi)阻已經(jīng)成為本病公認的發(fā)病機制。1990年中國中西醫(yī)結合學會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會第三屆學術會議將子宮內(nèi)膜異位癥中醫(yī)診斷標準修訂為血瘀證。主要證型有:氣滯血瘀證、寒凝血瘀證、痰濕血瘀證、熱郁血瘀證、腎虛血瘀證等［13］，治療應以活血化瘀為綱，兼顧補腎、疏肝、健脾等法。大量臨床資料表明，應用該治法療效顯著［14-16］。

紅藤方以大血藤為君藥，其性味苦平，歸大腸經(jīng)，長于清熱解毒，消癰止痛，又有活血散瘀止痛的作用;丹參、生蒲黃為臣藥，丹參性味苦微寒，無毒，活血化瘀，涼血消癥，生蒲黃味甘，性平，活血祛瘀;牡蠣為佐藥，牡蠣性味咸平，微寒，無毒，化痰軟堅，清熱除濕。全方可清熱活血，化瘀止痛，消除盆腔粘連［17］。研究表明，說明紅藤方是臨床用于治療子宮內(nèi)膜異位癥的有效方劑［18］。動物研究證實，紅藤方能顯著抑制大鼠在位及異位內(nèi)膜組織中MMP-2和MMP-9的活性，從而降低了異位內(nèi)膜的種植、侵襲能力，進一步闡明了紅藤方活血化瘀藥物能夠通過抑制異位內(nèi)膜中MMPs的表達來控制子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生、發(fā)展［19］。

觀察結果表明，治療組、對照組治療前MMP-9、MMP-9/TIMP-1均高于正常組(P＜0.05)，TIMP-1均低于正常組(P＜0.05);治療組治療后 MMP-9、MMP-9/TIMP-1均低于本組治療前(P＜0.05);治療組治療后MMP-9/TIMP-1低于對照組治療后(P＜0.05)。說明紅藤方是通過提高患者血清 TIMP-1水平，降低血清MMP-9的作用，改變了MMP-9/TIMP-1比值，從而抑制了異位內(nèi)膜的生長，這可能是紅藤方治療子宮內(nèi)膜異位癥的作用機制之一，其深入的機制有待進一步研究。

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