王 妮 李穎峰

(陜西中醫(yī)學(xué)院醫(yī)史博物館，陜西 咸陽(yáng) 712046)

羅天益，字謙甫，元代真定(今河北藁城)人。李東垣晚年親炙弟子，易水學(xué)派第3代傳人，著有《衛(wèi)生寶鑒》。他承襲東垣脾胃學(xué)說(shuō)，采摭張?jiān)?、張?字云岐子，張?jiān)刈?父子針灸遺蘊(yùn)，多次求教針灸大師竇默、忽泰必烈等，終博采眾家之長(zhǎng)，將理論和實(shí)踐相結(jié)合，形成了自己的針灸特色?！缎l(wèi)生寶鑒》全書70余醫(yī)案，涉及針灸的醫(yī)案23例，包括李東垣、忽泰必烈案各一［1］，主要為脾胃病、風(fēng)病和外感病，其中21例療效確切，對(duì)研究易水學(xué)派針灸的學(xué)術(shù)思想具有重要意義。

1 發(fā)展東垣脾胃學(xué)說(shuō)，創(chuàng)用灸法補(bǔ)中、下焦元陽(yáng)

羅天益以東垣脾胃學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，在灸法臨證應(yīng)用上形成了自己特有的灸療特色。東垣認(rèn)為，元?dú)馐巧眢w之本，脾胃衰則元?dú)馑?，元?dú)馑t百病由生。羅天益秉承其師觀點(diǎn)，注重顧護(hù)元?dú)?，補(bǔ)益脾胃。根據(jù)臨床實(shí)踐指出“相火陽(yáng)精不足”者，當(dāng)“溫之以氣”［2］。針對(duì)中、下焦陽(yáng)氣不足，陰陽(yáng)俱不足，寒濕停滯者，創(chuàng)制了2種灸療通用方案，以共補(bǔ)脾、胃、腎三臟陽(yáng)氣及散寒止痛。

其一，以氣海、足三里(雙側(cè))為基，視病況加減中脘、陽(yáng)輔(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè))。

考?xì)夂Ｑㄎ挥谀毾乱淮缥宸?，即為諸氣之海，又為肓之原穴?！半琳吣c胃之募原也”，有益氣固精、補(bǔ)腎助陽(yáng)之效，故灸之即能補(bǔ)中益氣，溫養(yǎng)脾胃，以扶正固本，滋榮百脈，又可補(bǔ)腎助陽(yáng)，祛下焦虛寒。足三里為胃之合穴，既能引陽(yáng)氣下交陰分，以撤上熱，又能治胻寒而逆，生發(fā)元?dú)狻９柿_天益灸氣海百余壯，足三里二七壯，兩穴共用以治元?dú)獠蛔恪⑵⑽柑摵?、陰?yáng)皆虛、下焦陽(yáng)虛、寒濕停滯諸證，良效。

胃腑證重者，加灸中脘三七壯。中脘為胃之募穴，可以“溫養(yǎng)脾胃之氣”，“引清氣上行，肥腠理”。病情緩，春季發(fā)病者可三穴同灸;秋冬發(fā)病者先灸中脘、氣海，至第二年春(奉生之月)再灸足三里，以生發(fā)元?dú)狻H有胃腑證者，也可只灸中脘1穴，如范郎中夫人的寒滯胃腑之心腹脹滿，羅天益僅灸中脘，并以木香順氣湯治之而愈［3］。

下焦陽(yáng)虛，小腿寒冷重者，在以上三穴的基礎(chǔ)上，加灸雙側(cè)陽(yáng)輔各二七壯，或雙側(cè)三陰交，以接續(xù)陽(yáng)氣散清濕，令足脛溫暖。如王千戶陰陽(yáng)皆虛至瘧痢并作，在三穴的基礎(chǔ)上加陽(yáng)輔，四穴并灸，輔以理中湯合養(yǎng)臟湯加附子而愈。大忒木兒元帥自利胻寒案，加灸三陰交，輔以辛溫散寒之加減白通湯則愈，第二年再發(fā)之時(shí)，依前灸添陽(yáng)輔，良愈。

羅天益采用此法獲良效的有7案:粵屯周卿子案、范郎中夫人案、崔云卿案、大忒木兒案、史候男十哥案、王千戶案、姚公茂案。此法并非全效，尚有覃郎中一案，羅天益未能獲效，蓋因患者多年不知所養(yǎng)，本氣太過(guò)空虛，以致不治。

其二，蔥熨灸回陽(yáng)散寒，以此治療陰寒內(nèi)盛、脾胃虛寒、藥不得入及腎陽(yáng)虛脫之重癥，以此法溫補(bǔ)中、下焦陽(yáng)氣，通經(jīng)散寒。

《衛(wèi)生寶鑒》卷十六錄有蔥熨法治驗(yàn)。真定一秀士，寒氣客于腸胃，腹痛冷汗，四肢厥冷，見藥則嘔，“以熟艾約半斤，白紙一張，鋪于腹上，紙上攤艾令勻。又以憨蔥數(shù)枝，批作兩半，鋪于熟艾上數(shù)重。再用白紙一張覆之，以慢火熨斗熨之。冷則易之，若覺腹中熱，腹皮暖不禁。以綿三襜(襜，音 chān，古代短便衣。)多縫帶系之，待冷時(shí)方解。初熨時(shí)得暖則痛減，大暖則痛止。至夜得睡，翌日再與對(duì)癥藥服之，良愈”。卷六亦有僉院董彥誠(chéng)案，飲食勞逸致腹痛自利，四肢逆冷，時(shí)發(fā)昏憒，幾近亡陽(yáng)，羅天益以蔥熨臍下，輔以四逆湯加蔥、姜，至夜半，氣溫身熱，思粥飲，至天明而愈。

第1種灸法僅灸5穴，就可共補(bǔ)中、下焦陽(yáng)氣并散寒除濕;第2種將熨灸結(jié)合，大面積接觸臍腹，盡可能發(fā)揮蔥艾的辛溫通散之效，溫補(bǔ)脾、胃、腎三臟陽(yáng)氣，終達(dá)藥、針之不及。羅天益這2個(gè)灸方，既體現(xiàn)了他對(duì)東垣脾胃學(xué)說(shuō)的承襲，又有所發(fā)揮。羅天益脾、胃、腎三臟共重，注意到溫補(bǔ)腎陽(yáng)的重要性，從理論和方法上對(duì)東垣脾胃學(xué)說(shuō)均有較大發(fā)展。

在以灸法溫補(bǔ)中、下焦元陽(yáng)的法則下，羅天益針對(duì)不同病證，有多種不同灸方，體現(xiàn)了其臨床灸治法的靈活性。如陰證王伯祿案，先以燔針啟之破膿，再針對(duì)胃寒呃逆不止，灸左乳下黑盡處，以溫補(bǔ)脾胃。再如趙運(yùn)使夫人因下焦虛寒致寒疝腹痛，于中庭穴灸之，輔以針?biāo)?，月余平?fù)。

2 承緒易水諸師之學(xué)，針灸并用防治中風(fēng)

2.1 用灸法瀉風(fēng)氣，防治中風(fēng) 羅天益擅用灸法瀉風(fēng)氣，指出治中風(fēng)病“要收全功，必須火艾為良”。提出中腑和中臟的先兆表現(xiàn)，并擬定預(yù)防中風(fēng)的灸療驗(yàn)方。這是關(guān)于中風(fēng)先兆最早的記載，在防治中風(fēng)史上具有重要意義。

羅天益自身驗(yàn)案:“予自五月間，口眼?斜，灸百會(huì)等三穴，即止。右手足麻無(wú)力，灸百會(huì)、發(fā)際等七穴，得愈。七月氣塞、涎上、不能語(yǔ)，魂魄飛揚(yáng)，如墜江湖中，頃刻欲絕，灸百會(huì)、風(fēng)池等，左右頰車二穴，氣遂通，吐涎半碗，又下十余行，伏枕半月，遂平復(fù)。自后凡覺神思少異于常，即灸百會(huì)、風(fēng)池等穴，無(wú)不立效。”

羅天益防治中風(fēng)灸療方“風(fēng)中脈則口眼?斜”，灸聽會(huì)、頰車、地倉(cāng)三穴?！胺灿X手足麻痹或疼痛，良久乃已，此將中腑之候”，灸方同“風(fēng)中腑手足不遂等疾”，灸百會(huì)、發(fā)際、肩髃、曲池、風(fēng)市、足三里、絕骨7穴?！胺灿X心中憒亂，神思不怡，或手足麻痹，此中臟之候也”，灸方同“灸風(fēng)中臟氣塞涎上不語(yǔ)昏危者下火立效”方，灸百會(huì)、大椎、風(fēng)池、肩井、曲池、足三里、間使7穴。

羅天益灸法防治中風(fēng)思想影響廣泛，目前仍是防治中風(fēng)的重要方法，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已證實(shí)其科學(xué)性。

2.2 拓展了大接經(jīng)法治療中風(fēng)偏枯的應(yīng)用范圍 中風(fēng)偏枯，病機(jī)多為經(jīng)絡(luò)不通，張璧主張針刺十二經(jīng)末端井穴，以通經(jīng)絡(luò)之氣?！缎l(wèi)生寶鑒》轉(zhuǎn)引《云岐子學(xué)醫(yī)新說(shuō)》的“大接經(jīng)法”，分為從陽(yáng)引陰和從陰引陽(yáng)2種。

從陽(yáng)引陰，即先從足太陽(yáng)經(jīng)井穴(至陰)開始，依十二經(jīng)流注次序，依次取其井穴，至手太陽(yáng)小腸經(jīng)井穴(少澤)止，遍刺十二經(jīng)井穴。

從陰引陽(yáng)，先從手太陰肺經(jīng)井穴(少商)開始，這次取十二經(jīng)井穴的次序稍有變化，將十二經(jīng)流注次序中的胃經(jīng)井穴(厲兌)移至了膽經(jīng)井穴(竅陰)之前，余不變，至足厥陰肝經(jīng)井穴(大敦)為止。

此順序頗有可疑，大接經(jīng)法意謂“接其經(jīng)絡(luò)不通”，既然要通經(jīng)絡(luò)，就應(yīng)按經(jīng)氣經(jīng)絡(luò)流注順序通之，故疑此有誤。王好古《此事難知》卷下亦錄有大接經(jīng)法，注明出自《東垣二十五論后錄》，東垣亦潔古弟子，此和《衛(wèi)生寶鑒》所錄應(yīng)同源。將二者覆按，王好古所錄完全按十二經(jīng)流注次序依次取其井穴，無(wú)胃經(jīng)井穴位置的特殊變化［4］。疑《衛(wèi)生寶鑒》轉(zhuǎn)錄致誤，非羅天益本意。故大接經(jīng)從陰引陽(yáng)應(yīng)是從手太陰肺經(jīng)井穴(少商)始，依十二經(jīng)流注順序依次取其井穴，至足厥陰肝經(jīng)井穴(大敦)止，遍刺之。

羅天益應(yīng)用大接經(jīng)法治療中風(fēng)偏枯醫(yī)案有三。臨濟(jì)寺趙僧判和曹通甫妻均是既中臟又中腑“半身不遂、精神昏憒”之重癥急癥，羅天益“刺十二經(jīng)之井穴，以接經(jīng)絡(luò)”，再“詳病時(shí)月，處藥服之”，效果明顯。趙僧判一年愈，曹通甫妻再見之時(shí)“行步如故”。第三例順德府張?jiān)欧?，右肩臂痛無(wú)力，肌肉萎縮多汗，羅天益先刺十二經(jīng)之井穴，再先針后灸肩井穴二七壯，使發(fā)瘡，肌肉漸豐、汗少，微有力時(shí)。再灸肩井、尺澤各二十八壯，漸愈。此例羅天益使用大接經(jīng)法已是發(fā)病后半年，意在“使經(jīng)絡(luò)通和”，不同于前2例“以接經(jīng)絡(luò)”，羅天益此靈活妙用，拓展了大接經(jīng)法的臨床應(yīng)用范圍。

羅天益治療中風(fēng)并未提及何謂從陽(yáng)引陰和從陰引陽(yáng)，王好古也只收錄了大接經(jīng)法，未作解釋。觀東垣《脾胃論》卷中有“陰病治陽(yáng)陽(yáng)病治陰”專篇［5］，凡六淫客邪，上熱下寒及筋骨皮肉血脈之病，病位以足太陽(yáng)經(jīng)首當(dāng)其沖，是陰病在陽(yáng)的表現(xiàn)，李東垣以背部腑俞、臟俞針治，即是從陽(yáng)引陰。故“大接經(jīng)法從陽(yáng)引陰”亦是從足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之井穴至陰始，遍刺十二經(jīng)井穴。

飲食勞逸所致之內(nèi)傷性疾病，先致五陽(yáng)之氣(谷氣、營(yíng)氣、清氣、胃氣、元?dú)?絕于外，繼之胃氣不行，元?dú)饽藗顷?yáng)病在陰的表現(xiàn)，當(dāng)用胃經(jīng)合穴足三里，推而揚(yáng)之，以伸元?dú)?，或?yīng)用腹部之募穴，即是從陰引陽(yáng)。“大接經(jīng)法從陰引陽(yáng)”是按十二經(jīng)脈流注次序依次取其井穴，揣測(cè)東垣之意似在補(bǔ)元?dú)猓?jīng)經(jīng)氣，以通經(jīng)絡(luò)。

羅天益承襲的大接經(jīng)法，核心是針刺井穴，以通經(jīng)絡(luò)，并用醫(yī)案詮釋之，使其成為近八百年針灸治療中風(fēng)之經(jīng)典。雖然其中從陽(yáng)引陰、從陰引陽(yáng)已不被注意，但事實(shí)證明，其療效確切，這也正是大接經(jīng)法延續(xù)至今的意義所在。

3 繼承東垣針法，善瀉血祛邪

《脾胃論》卷中曰“別有上熱下寒……必須先去絡(luò)脈經(jīng)隧之血。若陰中火旺，上騰于天，致六陽(yáng)反不衰而上充者，先去五臟之血絡(luò)，引而下行……此病陽(yáng)亢，乃陰火之邪滋之，只去陰火，只損血絡(luò)經(jīng)隧之邪”。又如“先以繆刺瀉其經(jīng)絡(luò)之壅者，為血凝而不流，故先去之，而后治他病”。羅天益繼承東垣針法，采用刺絡(luò)放血法治療以紅腫熱痛為表象的外感病，認(rèn)為此法可以祛邪外達(dá)。

羅天益治上熱下寒2例:一是參政楊果，風(fēng)痰內(nèi)作，氣機(jī)閉阻，頭旋眼黑，煩亂欲吐，偏頭痛，微腫而赤，以三棱針于高巔之上，刺二十余處，出紫黑血如露珠狀，少頃即覺頭目清利，諸證悉減;二是姚公茂，頭面赤腫而痛，心煩咽塞，足脛寒甚，羅天益于腫上五十余刺，傾時(shí)腫痛消散，再辨證灸氣海、足三里退下焦陰寒，不旬日良愈。

經(jīng)絡(luò)壅滯兩案:中書粘合公患北方腳氣，肢體微腫，其痛手不能近，足脛?dòng)壬?征南元帥不鄰吉歹，過(guò)飲致泄瀉，更兼咽喉腫痛，耳前后赤腫。兩案皆以三棱針數(shù)刺其腫上，紫黑血出，頃時(shí)腫消痛減。

羅天益尚記有一刺血不效案，經(jīng)歷頭面赤腫，痛不可忍，但因“此癥乃寒覆皮毛，郁遏經(jīng)絡(luò)，熱不得升，聚而赤腫”，且值冬日閉藏之月，瘍醫(yī)雖于腫上砭刺四五百針亦不效。 從醫(yī)案看羅天益應(yīng)用此法特點(diǎn):①適用于外感病，重在治其熱、實(shí)、痛、急;②辨證配合灸法、方藥使用;③于腫赤處數(shù)刺(20～50余刺);④冬日閉藏之月少用。

羅天益應(yīng)用此法與東垣師相比，應(yīng)用范圍不及其師廣泛。《衛(wèi)生寶鑒》中東垣師尚將其應(yīng)用于外感風(fēng)寒之證，如段庫(kù)使病大風(fēng)，滿面連頸極癢，眉毛已脫落，東垣辨此乃風(fēng)寒客于脈，治之“以銳針針其處，按出其惡氣，腫盡乃至”。

小 結(jié) 縱觀羅天益針灸醫(yī)案，藥、灸、針三者并重，臨證隨所宜而取，兼施并用，以取效為度，不偏于一，擴(kuò)大了當(dāng)時(shí)針灸療法的臨床應(yīng)用范圍。羅天益承緒易水之學(xué)，卻不拘泥于師傳，記錄下自己寶貴的臨證經(jīng)驗(yàn)，開拓發(fā)展了針灸學(xué)術(shù)。

(指導(dǎo)老師:宋珍民)

［1］ 王妮，宋珍民.《羅謙甫治驗(yàn)案》內(nèi)容研究［J］.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，28(6):1130-1132.

［2］ 張年順.李東垣醫(yī)學(xué)全書［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006:185.

［3］ 羅天益.衛(wèi)生寶鑒［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1987:303.

［4］ 王好古.此事難知［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1985:89.

［5］ 李東垣，羅天益.東垣論脾胃［M］.太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社，2008:102-103.