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手術(shù)治療脛骨Pilon骨折

2013-04-09 00:47:37劉欣偉李惠芳劉志鋼丁海生鄭雪君郭杰宋旭
河北醫(yī)藥 2013年6期
關(guān)鍵詞:水皰腓骨入路

劉欣偉 李惠芳 劉志鋼 丁海生 鄭雪君 郭杰 宋旭

20世紀(jì)初,骨科醫(yī)生認(rèn)識到一種脛骨遠(yuǎn)端骨折,位于踝上,累積脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面合并關(guān)節(jié)面的壓縮,認(rèn)為這種關(guān)節(jié)面復(fù)位困難,不宜進行手術(shù)治療(1905年Lambotte首先報道脛骨踝上骨折開放復(fù)位內(nèi)固定)。而采用Pilon骨折描述脛骨遠(yuǎn)端踝上骨折,可追溯到1911年法國放射科醫(yī)生Destot,將脛骨遠(yuǎn)端踝上骨折的外形描述為Pilon骨折,把距骨比作象藥店的杵(pilon)一樣沖擊脛骨遠(yuǎn)端負(fù)重關(guān)節(jié)面,造成損傷。Pilon骨折一直是創(chuàng)傷骨科醫(yī)生難于處理的一類骨折,臨床上Pilon骨折的發(fā)病率及致殘率逐年提高,Pilon骨折的診斷及處理也越來越受到臨床的重視?;仡櫸以?006至2011年收治的Pilon骨折患者,將診治資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年3月至2011年3月張家口市第二院收治的42例患者,共43處Pilon骨折,其中男38例,女6例;年齡21~72歲,平均年齡38歲。骨折按Rüedi-Allgower分類:Ⅰ型10處,Ⅱ型25處,Ⅲ型8處?;颊呔鶠殚]合損傷;受傷至就診時間3~48 h,平均9 h。

1.2 方法 術(shù)前根據(jù)患者就診時間、皮膚條件、受傷機制、骨折分型等情況,分別采用:開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)16處,為低能量損傷、就診時間<8 h、皮膚條件良好的Ⅰ/Ⅱ型損傷患者,根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查進行術(shù)前計劃,選擇入路,無創(chuàng)操作,充分顯露折端,管型鋼板或2.5 mm克氏針?biāo)鑳?nèi)固定腓骨,內(nèi)側(cè)三葉板或前側(cè)T板進行脛骨遠(yuǎn)端固定;分步延期開放復(fù)位內(nèi)固定13處,為高能量損傷、就診時間>8 h的Ⅱ/Ⅲ型損傷患者,采用早期腓骨后外側(cè)入路固定加延期(一般2周左右)開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù);有限內(nèi)固定結(jié)合外固定14處,針對就診時間較晚、腫脹較著、皮膚條件欠佳的患者,采用后外側(cè)入路管型鋼板固定腓骨,脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面主要折塊間螺釘固定,外固定架調(diào)整力線及折端固定。Ⅱ/Ⅲ型患者根據(jù)術(shù)中骨缺損情況進行植骨。除有限內(nèi)固定加外固定術(shù)患者,術(shù)后常規(guī)應(yīng)用Jones石膏支具(即U型石膏加跖側(cè)石膏條)4~6周,增加早期穩(wěn)定,預(yù)防前足下垂及踇屈曲畸形[1]。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后按照Mazur踝關(guān)節(jié)評價分級系統(tǒng)進行評估,優(yōu):>92分,踝關(guān)節(jié)無腫痛,步態(tài)正常,活動正常;良:87~92分,踝關(guān)節(jié)輕微腫痛,正常步態(tài),活動度可達(dá)正常的3/4;可:65~86分,活動時疼痛,活動度僅為正常的1/2,正常步態(tài),需服用非甾體類抗炎藥;差:<65分,行走或靜息痛,活動度僅為正常的1/2,跛行,踝關(guān)節(jié)腫脹。

2 結(jié)果

病例隨訪7~75個月,平均40個月。本組治療結(jié)果優(yōu)15處,良17處,可7處,差4處,優(yōu)良率75%。均無軟組織并發(fā)癥。

3 討論

Pilon骨折是指涉及脛骨遠(yuǎn)端負(fù)重關(guān)節(jié)面的骨折,軟組織損傷重,影響其手術(shù)療效的因素有手術(shù)時機的選擇、關(guān)節(jié)面的良好重建[2]與軟組織覆蓋等,治療棘手,效果差。

3.1 損傷機制與骨折分類 脛骨Pilon骨折最常發(fā)生于運動傷,如滑雪、絆腳前摔等,屬低能量扭轉(zhuǎn)傷;高能量傷,如高處墜落傷、車禍驟停等。暴力首先經(jīng)距骨傳向脛骨遠(yuǎn)端,隨后造成骨、軟骨和軟組織的相應(yīng)損傷。Pilon骨折分類眾多,目前臨床應(yīng)用較多的是 Rüedi-Allgower分類與 AO/OTA分類。Rüedi-Allgower分類:Ⅰ型:僅為單純的脛骨遠(yuǎn)端骨折,無踝關(guān)節(jié)脫位;折塊間移位輕微;Ⅱ型:脛骨遠(yuǎn)端骨折,有踝關(guān)節(jié)脫位;折塊間中度移位,但無關(guān)節(jié)面粉碎性骨折和塌陷;Ⅲ型:脛骨遠(yuǎn)端骨折,有踝關(guān)節(jié)脫位;關(guān)節(jié)面為粉碎性骨折和塌陷。

3.2 軟組織評估與手術(shù)時機 外傷后踝關(guān)節(jié)周圍很快出現(xiàn)軟組織腫脹,應(yīng)根據(jù)患者受傷機制、就診時間、有無水皰等因素綜合考慮軟組織條件,為下一步診療提供指導(dǎo)。如果骨折端壓迫皮膚,應(yīng)在局麻下行骨折復(fù)位,臨時固定,以免皮膚壞死。另外,踝關(guān)節(jié)周圍常出現(xiàn)兩類水皰:清亮水皰,表示皮膚部分層面損傷,應(yīng)予以無菌操作下抽吸,凡士林紗布及無菌紗布覆蓋,數(shù)日后再去除皰皮,一旦水皰已破裂,應(yīng)按燒傷處理,用含磺胺嘧啶銀乳劑的消毒敷料覆蓋,直至上皮形成;血性水皰,表示皮膚全層損傷,手術(shù)時應(yīng)避開,否則容易出現(xiàn)傷口感染,內(nèi)固定外露等棘手問題[3]。對于閉合骨折的手術(shù)時機,多數(shù)人建議在1~3周內(nèi)手術(shù)處理。一般而言,對于低能量損傷、軟組織損傷程度輕、肢體腫脹輕、就診時間在8 h內(nèi)的Ⅰ/Ⅱ型骨折可急診手術(shù)開放復(fù)位內(nèi)固定;對于肢體腫脹或伴清亮水皰的Ⅱ/Ⅲ型骨折可急診先復(fù)位固定腓骨,待踝周皮膚皺紋出現(xiàn),清亮水皰愈合后(2周左右)延期開放復(fù)位內(nèi)固定脛骨遠(yuǎn)端;高能量損傷、就診時間>8 h、軟組織條件差的患者,采用有限內(nèi)固定加外固定治療,該操作方法安全簡單,折端軟組織血供破壞少,有效避免皮膚壞死的發(fā)生,預(yù)防或減少關(guān)節(jié)面再塌陷,萎縮和關(guān)節(jié)軟骨或軟骨下骨壓迫造成的壞死,且具備較穩(wěn)定的固定作用。

3.3 周密的手術(shù)計劃 常規(guī)拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位及踝穴位平片,加拍外旋45度位踝關(guān)節(jié)正位平片(以顯示脛骨遠(yuǎn)端的前內(nèi)和后外側(cè)面情況)。CT檢查:對判斷骨折類型,評估骨折移位程度,指導(dǎo)術(shù)前制訂治療方案(手術(shù)入路、內(nèi)固定置入方向、位置等)有明顯的優(yōu)勢。手術(shù)入路的選擇:(1)經(jīng)典前內(nèi)側(cè)入路(Schatzker入路):切口從脛骨前嵴的外側(cè)1 cm起始(以免引起術(shù)后瘢痕不適的刺激),向遠(yuǎn)端延伸,達(dá)關(guān)節(jié)間隙水平,弧形沿內(nèi)踝前緣環(huán)繞切開。其最適用于骨折大部分累及脛骨遠(yuǎn)端的內(nèi)側(cè)患者。缺點為不易達(dá)到脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)的中間和外側(cè)部分顯露。(2)改良前內(nèi)側(cè)入路:區(qū)別經(jīng)典前內(nèi)入路為在達(dá)關(guān)節(jié)間隙水平時不沿內(nèi)踝前緣環(huán)繞切開,而是沿脛前肌腱內(nèi)側(cè)緣繼續(xù)向遠(yuǎn)端延伸。可更好的延伸切口,更有利于顯露脛骨遠(yuǎn)端中間及外側(cè)。(3)前正中入路:于踝前正中切開,從脛前與拇長伸肌腱之間進入。最適用于單純的脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)擠壓型損傷,如果考慮今后踝關(guān)節(jié)置換術(shù),也可采用這一入路。(4)對于腓骨骨折入路的選擇:必須首先判斷需采用何種切口固定脛骨遠(yuǎn)端,因為這個選擇將影響腓骨切口的位置。通常采用腓骨后外側(cè)入路,這樣即使使用了前內(nèi)側(cè)入路-Bühler入路-后外側(cè)入路的聯(lián)合入路,也能保證足夠?qū)挼钠つw橋。(5)B?hler入路:主要適用于固定脛骨遠(yuǎn)端骨折中合并大的Chaput撕拖骨折塊用。該切口起于踝關(guān)節(jié)近側(cè),Chaput結(jié)節(jié)的稍內(nèi)側(cè),向遠(yuǎn)側(cè)直線延伸達(dá)第3、4跖骨基底,注意保護腓淺神經(jīng)。

3.4 手術(shù)步驟 按照AO(ASIF)原則進行固定[4]:(1)恢復(fù)腓骨長度及固定:選擇后外側(cè)入路,準(zhǔn)確復(fù)位腓骨骨折,采用管狀鋼板或2.5 mm克氏針?biāo)鑳?nèi)固定,恢復(fù)腓骨長度。(2)重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面:脛骨遠(yuǎn)端骨塊稍有復(fù)位不良,就會導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不平整,影響手術(shù)效果,所以復(fù)位應(yīng)從關(guān)節(jié)面開始,盡量達(dá)到解剖復(fù)位。骨折通常有三個主要骨折塊(內(nèi)踝折塊、前外側(cè)折塊、后唇骨折塊),脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)骨折塊(Chaput結(jié)節(jié)骨塊)多與腓骨通過下脛腓前韌帶相連,后唇骨塊(Volkmann三角骨塊)通過下脛腓后韌帶和深橫韌帶連于外踝,均為關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位提供了參考點。距骨關(guān)節(jié)面形狀作為模板也有助于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的整復(fù)。(3)對于干骺端骨缺損處植骨:建議自體髂骨移植。(4)脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu):常采用三葉板連接固定及松質(zhì)骨全螺紋螺釘。過去認(rèn)為應(yīng)有內(nèi)側(cè)堅強的固定,但往往造成切口不易愈合或閉合后張力高而致皮膚壞死,現(xiàn)在已經(jīng)認(rèn)識到這些部位的骨折一般愈合相對較快,不需要特別堅強的內(nèi)固定,體積較小的1/3或1/2管型鋼板,T板等,都有很好的效果,有時需另外一塊鋼板來加強固定作用。

Pilon骨折有針對性的手術(shù)治療對提高療效,避免并發(fā)癥,尤其是軟組織并發(fā)癥有明顯的優(yōu)勢。

1 夏洪剛,李杰,宮福良.Pilon骨折內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)踇趾屈曲畸形的臨床分析.中國醫(yī)師進修雜志,2010,33:45-46.

2 夏江霓,殷瀟凡,張曉陽.高能量Pilon骨折的手術(shù)治療.中國醫(yī)師進修雜志,2008,31:49-51.

3 賈斌,張勇,曹國慶,等.分柱固定治療Ⅲ型Pilon骨折32例.疑難病雜志,2011,10:380-381.

4 Kralinger F,Lutz M,Wambacher M,et al.Arthroscopically assisted reconstructionan dpercutaneous screw fixation of a Pilon tibial fracture.Arthroscopy,2003,19:E45.

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