彭道賢

(商丘市第五人民醫(yī)院外科 河南商丘 476000)

股骨轉子間骨折是老年人好發(fā)的骨折，隨著我國老齡化狀況的加劇，股骨轉子間骨折的發(fā)病患者也隨之增加。多發(fā)生于活動減少，骨質疏松的病人。一般受輕微外傷均可導致骨折。目前國內(nèi)外學者均認為股骨轉子間骨折的最佳治療手段應為手術治療，只要通過早期復位內(nèi)固定和功能鍛煉，可以有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者死亡率，提高生活質量［1］。因此目前治療股骨轉子間骨折的基本原則即為手術治療牢固固定［2］。自2006年7月以來，河南省商丘市第五人民醫(yī)院收治股骨轉子間骨折72例，采用髓外內(nèi)固定配合口服中藥治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2006年7月以來，河南省商丘市第五人民醫(yī)院收治股骨轉子間骨折72例，男41例，女31例;年齡60～88歲，中位數(shù)69歲。道路交通高能量損傷43例，行走時摔倒或椅子上跌落等低能量損傷29例，均為閉合性骨折。AO分型:A1型47例，A2型16例，A3型9例。其中患有高血壓病16例，糖尿病8例，冠心病3例。術前積極內(nèi)科疾病治療，無絕對手術禁忌癥后，受傷至手術時間3～10 d。內(nèi)固定方式:動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)40例，解剖型鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)32例。

1.2 方法

1.2.1 術前處理:所有患者入院后給予皮膚或骨牽引，或者穿防旋鞋等臨時處置，以防止肌肉收縮使患者疼痛和維持患肢長度，同時積極完善血常規(guī)、肝功、腎功、心電圖、X光片等各項檢查。有內(nèi)科疾病者要先行進行治療，分別在3～10 d內(nèi)手術治療。

1.2.2 手術方法:患者選硬脊膜外或者插管全麻成功后，常規(guī)消毒，鋪無菌巾，切口在患側大轉子和股骨外側髁連線上，從股骨大轉子頂點向下做長12～15 cm縱形切口，在股骨外側后方分離軟組織及肌肉暴露骨折處。在C型臂X線機透視下復位滿意后，安裝鋼板及螺釘。術畢放置引流管，逐層縫合切口。

1.2.3 術后處理:術后靜脈滴注抗生素以預防切口感染，骨質疏松者給予補充鈣質及維生素D，肢體腫脹程度查D-二聚體量，決定是否采取抗凝。術后當天開始股四頭肌收縮訓練，第3天開始進行伸屈髖、膝和踝關節(jié)的伸屈活動，防止深靜脈內(nèi)血栓形成。針對老年骨折的特點，前期以預防、消除下肢患肢水腫為主，繼之結合CPM被動訓練。根據(jù)骨折的不同類型決定下地后負重時間，建議術后2～3個月，X線片上提示有骨痂形成后，再逐漸練習棄拐負重行走。

1.2.4 中草藥治療:本組72例患者均采用辨證使用中藥治療，早期以活血化瘀、行氣止痛、消腫接骨的自擬接骨一號湯(當歸、川芎、丹參、三七、元胡、牛膝、車前子、枳殼、澤瀉、地龍、茯苓);中期行氣活血、消腫續(xù)骨的自擬接骨二號湯(骨碎補、穿山甲、續(xù)斷、當歸、川芎、地龍、紅花、丹參、白芍);晚期用益氣養(yǎng)血、滋補肝腎、續(xù)筋接骨的自擬接骨三號湯(補骨脂、炙龜板、熟地、黃芪、當歸、知母、陳皮、枸杞子、山藥、菟絲子)。早、中、晚3期，每天1劑，加水500 ml，煎取濃汁300 ml，分早、晚 150 ml口服，連服 14 d。

2 結果

本組72例患者均手術順利，術后給予X線片檢查骨折端均解剖復位，內(nèi)固定材料位置良好，切口全部甲級愈合。術后隨訪8～12月，骨折均Ⅰ期愈合。并發(fā)癥:早期肺部感染3例，1例出現(xiàn)Ⅰ度的壓瘡(經(jīng)治療后痊愈)。鋼板螺釘松動3例，髖內(nèi)翻畸形2例。參照Harris髖關節(jié)功能評分標準評價術后功能，優(yōu)56例(77.8%)，良 9 例(12.5%)，可 7 例(0.97%)，優(yōu)良率90.3%。2例髖內(nèi)翻，出現(xiàn)下肢短縮為骨質疏松嚴重及過早下地所致，半年后骨愈合于內(nèi)翻畸形位，時有局部不適感存在。

3 討論

3.1 老年股骨轉子間骨折的特點 隨著我國老齡化狀況的加劇，老年性股骨轉子間骨折的發(fā)病患者越來越高，而其中非手術治療所帶來的一系列并發(fā)癥對這類病人往往是致命的［3］。老年股骨轉子間骨折具有以下特點:①本組治療表明老年患者合并內(nèi)科系統(tǒng)疾病占37.5%，傳統(tǒng)的非手術治療使得患者臥床時間長，且護理工作繁瑣，骨折難以復位或長時間保持，對全身臟器功能都會產(chǎn)生嚴重影響。而由其引發(fā)或加重的疾病均可能造成患者病死率居高［4］。有報告稱，非手術治療轉子間骨折的死亡率比手術治療的死亡率高4.5倍，即使存活且骨折愈合，也會由于全身臟器功能下降，伴隨肌肉萎縮，關節(jié)僵硬或其他認識障礙等，使得生活質量大幅度的降低。從這個角度上考慮，若無嚴重的心腦疾病，均應積極進行手術治療［5］。②鑒于股骨轉子間頸干角、前傾角的力線與股骨軸線不重合，此種特殊結構讓承受的剪切力、扭轉力以及各種應力作用變得更為復雜。骨折后對股骨轉子的解剖結構進行重建并堅強固定，則對內(nèi)固定物的選擇及手術方法提出了較高的要求。③轉子間骨折大多伴有程度不同的骨質疏松、骨密度降低、骨皮質變薄燈癥狀，而且創(chuàng)傷后長期臥床加劇了骨質丟失，骨的力學性能也隨之下降。骨質疏松病人的骨質力學劣勢較為明顯，對于置于其內(nèi)的固定器械幾乎無錨固作用，而針對患不穩(wěn)定性髖部骨折的患者的療效也極不樂觀［6］。目前有很大爭議，內(nèi)固定的目的無非是增加骨折端之間的穩(wěn)定性，合理傳導骨折端的應力，利于骨折愈合。治療應因人而異，而業(yè)內(nèi)共同認可的治療老年股骨轉子間骨折的金標準為:堅持有效的內(nèi)固定和早期下床活動［7］。手術應盡量不喪失骨量，其間由于骨折愈合需要的時間有所延長，也需要輔以藥物以促進骨折愈合。

3.2 股骨轉子間骨折內(nèi)固定物的選擇 自20世紀70年代以來，DSH應用于股骨轉子間骨折治療已成為目前最常用的標準內(nèi)固定方法。DSH屬于偏心固定法，有利于骨折愈合，具有可以滑動加壓，其骨折端可嚴密加壓的特性。DSH的活動加壓螺釘結合了側方鋼板，可以達到使骨折相嵌的壓縮力和穩(wěn)定頸干角的效果。LCP需要通過3枚直徑6.5 mm的螺釘，使其呈“品”字型置入股骨頸與側方解剖鋼板，鎖定成角也就形成雙重樞架結構的整體，使得在轉子間具有牢固的穩(wěn)定作用，尤其骨質疏松的病人療效甚佳。DSH、LCP目前作為股骨轉子間骨折的主要固定物，幾乎可以應用于各種類型的骨折患者，是患者的福音。對于A1型和部分A2型骨折，使用DSH能充分利用其設計的優(yōu)勢。LCP對于各種類型的骨折都可應用，其療效能將小轉子進行固定，特別是強暴力所致骨折伴有壓縮和骨質疏松的情形，復位后產(chǎn)生的骨缺損明顯的情形，療效顯著［8］。

臨床上，患有股骨轉子間骨折的病人往往伴隨很多合并基礎疾病，醫(yī)生手術前應仔細詢問病史，進行血常規(guī)、肝功、腎功、心電圖、X光片等各項術前檢查，原本患有其他疾病的病人要請相關科室會診治療，并嚴格掌握手術適應癥和合理的手術操作，術后分期口服活血行氣、補肝腎接骨中藥治療，便可使骨折的治愈率大大提高，并可有效地提高患者的生活質量，值得積極推廣。

［1］李峰生，陳瑞光，梁偉國，等.導航下與傳統(tǒng)方法應用動力髖螺釘治療老年股骨轉子間骨折的療效比較［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11(6):529-531.

［2］Cole P A ，Bhandari M.What’s new in orthopaedic trauma［J］.J Bone Joint Surg Am，2005，87(12):2823-2838.

［3］馬俊義，呂一，陳懌爽.動力髖螺釘配合外側支持板治療老年股骨轉子間骨折［J］.中醫(yī)正骨，2012，24(5):40.

［4］荀三懷，王琪，劉巖，等.股骨轉子間骨折的治療方法選擇［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2007，9(4):319-322.

［5］趙必允，陸健祖.微創(chuàng)鎖定動力髖螺釘加空心螺釘治療老年股骨轉子間骨折51 例［J］.中醫(yī)正骨，2012，24(5):32.

［6］張亮，韓雷，劉晉閩.股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術后髖內(nèi)翻原因分析［J］.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2012，20(2):64.

［7］盧世壁譯.坎貝爾骨科手術學［M］.第9版.濟南:山東科學技術出版社，2001:2133.

［8］胡曉亮，倪明，邱永敏，等.股骨粗隆間骨折髓外固定的臨床評價［J］.實用骨科雜志，2012，18(5):453.